一、事情经过
2011年5月18日至5月22日,某钢铁公司对部分煤气主管道进行更换,炼钢厂石灰车间也因无煤气停产检修。5月22日22时许公司总调度室通知石灰车间煤气主管道更换完毕,准各供气恢复生产。石灰车间向总调度室报告请求煤防站派人去车间检测煤气,经煤防站检测合格后,报总调度室。23时20分左右,总调度室通知石灰车间先恢复两个炉生产,23时30分,2号炉、3号炉恢复生产后,向总调度室报告,总调度室回复:再恢复一个炉。23时40分,工段长王某通知风机工张某去启动4号炉风机。23时50分,下一班的风机工杜某找不到张某(车间规定:交接班时两班风机工必须见面相互有个交代),便向王某报告、王某安排车间人员分头寻找。司炉工杨某进入风机房发现张某躺在4号炉风机旁(当时风机房安装的煤气检测报警仪在闪烁报警),就立即喊人,王某等人把张某抬出风机房外,采取现场急救并立即拨打了120急救电话,120急救赶到后,经诊断,张某已死亡。
二、事故原因
直接原因
1、张某去风机房启动风机时,明知煤气检测报警仪已经报警的情况下,依然违规冒险作业,致使该起事故发生,是造成该起中毒窒息事故的直接原因。
2、石灰炉温度低,石灰石车间在点炉烘炉时没有按照《石灰车间生产操作规程》有关规定将炉温升至规程要求,导致煤气未充分燃烧,致使煤气泄露,且在当时连续阴雨天气,大气压低,飘落煤气聚集到风机房内。
间接原因
1、职工安全知识教育培训不到位,流于形式,未充分认识有毒有害岗位的重要性。
2、该公司安全投入不到位,在煤气存在岗位没有配各必要的劳动防护用品和救援器材。
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