1987年8月31日,新华发电厂继电班,在作保护定检的工作中,工作负责人不清楚现场安全措施,于XX误登上带电开关柜时造成触电,触电后没及时脱离电源,造成全身起火当场烧死的人身死亡事故。
一、事故经过
1987年8月30日,继电班班长蒋XX布置于XX(死者),填写一张“630甲断路器保护定检”的一种检修工作票。填好后,由工作负责人交电气主任签发。主任审查完工作票后,在备注栏内填写了“630甲油断路器带电”并签字。交给电气运行。
8月31日2时30分,电气运行班长审查完继电交来的这份工作票后,交待值班员在工作票上注明:“630甲油断路器带电,勿入断路器间隔”字样。
8时3分,继电工作票负责人于XX去主盘办理开工手续。运行班长交待值班员李XX办理,李没会同工作人员去现场就在主盘签字,同意开工。于拿了工作票来到工作地点,这时继电班长蒋XX在接试验用的设备接线。于开始清扫二次回路端子排 ,后蒋看到断路器的继电器太高,不好观察,就去找凳子。蒋找来凳子发现于已上到630甲断路器板内的平台上,这时蒋并没有认识到这是十分危险,所以也没加制止。继续做自己的准备工作,把试验用电源板放在端子排边,再抬头发现于已触电,扒在630甲断路器上,蒋误认为是自己接的试验用电源造成于触电,马上断开试验电源。又用力拉于的裤角,拉不动,蒋马上打电话通知主盘,这时于身上已起火。运行人员赶到,拉开630断路器的电源侧隔离开关,将于救下,于已死亡。
二、事故原因
(1)死者于XX是这次继电保护定检的工作负责人。但于实际上对这次工作应注意的安全事项不清楚,尽管主任在签工作票时也注明了断路器带电,运行人员又在工作票上写明不得进入断路器间隔,但并没引起于的注意,没意识到630甲断路器带电,以致发生于误登630断路器触电死亡事故。于违反工作票注明不得进入630甲断路器间隔的提示,误登630甲断路器,是导致其触电死亡的直接原因。
(2)运行工作许可人李XX与检修工作负责人办理检修工作开工手续,严重违反《安规》第52条的规定,不在工作现场核对安全措施是否完善,运行不交待工作地点的带电部位,而在主盘双方签字就开始工作,若运行工作许人到现场再提示一下630甲断路器带电,并在其柜门悬挂“止步、高压危险”警告牌,或在630甲断路器柜门加锁,显然就可以避免这次事故的发生。检修、运行违章办理开工手续,现场安全措施不完善是导致这次事故的重要原因。
三、暴露出的问题
(1)继电班班长,虽只是这次定检工作的工作组成员,但他是继电班的安全生产第一责任者,在工作中不仅对本班工作人员的违章行为不加制止,而且工作中对一些关系到人身安全的重要事项心中无数,发生触电后又不能正确判断和采取有效的救护措施,使触电者脱离电源,而延误了救人性命的宝贵时间。
(2)电气主任,在签发这份工作票时,只是在备注栏内写上“630甲断路器带电”,但没向工作负责人做进一步提醒,以致没能引起工作负责人对这一问题的重视,加之安全措施实施上存在的漏洞,违章办理开工手续等,没能有效防止工作人员进入带电间隔工作,而发生触电事故。
(3)这次触电死亡事故,反映了继电人员对《安规》有关工作票制度的学习和执行工作票制度上存在着严重的问题。对如何正确执行工作票制度不甚了解,工作中应注意的安全事项不明确,工作表现盲目和随意性。
四、防范措施
(1)应特别重视对从事电气作业的工作人员防止人身触电的有关规定的教育,使其自觉遵章守纪。凡从事电气作业的人员切实掌握触电救护,人工心肺复苏法。
(2)加强执行检修工作票的严肃性。并按《安规》要求正确执行检修工作的开工手续。工作票所列安全措施要保证完善并全部执行。检修工作开工前要认真开展危险点分析和安全交底活动。
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