某厂“8.30”误操作事故分析

　　2002年8月30日，由发电部牵头，仪电维护部和机械维护部配合，检查6号机冷再热管道供除氧器调门内漏情况，于10∶23触发除氧器压降率保护，导致机组解列，直至17∶05机组才重新并网。

　　一、事故经过

　　2002-08-29，生产调度会安排发电部汽机专工组织机务、仪控人员检查处理6号机冷再热管道供除氧器调门内漏。

　　2002-08-30T9∶50，仪控人员先确认冷再热管道供除氧器调门在零位后，由汽机专工联系集控在画面上打开冷再热管道供除氧器关断门，看管道振动情况。冷再热管道供除氧器关断门打开后，管道振动很大，汽机专工联系集控将冷再热管道供除氧器关断门关闭。门关到位后，管道仍有振动现象。仪控人员将除氧器压力保护柜内供调门压缩空气切断并放气后，管道振动消失。经判断为冷再热管道供除氧器调门内漏较大。

　　10∶02，汽机专工又联系集控人员打开冷再热管道供除氧器关断门，管道振动仍然很大。

　　10∶20，在未重新执行工作票安全措施，未关闭冷再热管道供除氧器关断门的情况下，汽机专工联系仪控人员继续调整冷再热管道供除氧器调门。

　　仪控人员准备检查一下调门参数，于是打开冷再热管道供除氧器调门的定位器。在检测“初始化参数”时引起调门动作，突然打开。仪控人员意识到冷再热管道供除氧器关断门目前在开的状态，马上切断调门压缩空气气源，同时另一工作人员将冷再热管道供除氧器关断门迅速打至就地位，关冷再热管道供除氧器关断门。

　　此过程引起除氧器压力由0.83 MPa上升至1.017 MPa，然后下降至0.83 MPa，引起除氧器保护动作，连掉2台汽动给水泵，电动给水泵联启后因小流量保护跳泵，触发MFT，机组跳闸。

　　锅炉灭火后因3台给水泵均不能很快投入运行(10∶38，电动给水泵再次因小流量跳泵；随后62汽动给水泵2次因低压调门开度大于99%而跳泵)，导致6 号锅炉干锅，汽包持续4 h无水位，严重威胁锅炉的安全。

　　二、事故原因分析

　　1、安排的组织协调人员不当。

　　2、组织协调人员工作不力， 考虑不周，未严格执行工作票上所列安全措施，是造成本次事故的主要原因。

　　3、仪控人员技术水平低，不能预测调门在初始化参数时会发生全开现象，且忽略关断门处于全开状况，是造成本次事故的直接原因。

　　4、电泵小流量2次掉泵，62汽泵低压调门开度>99%，造成2次掉泵，是本次事故扩大、造成锅炉长达4 h干锅的主要原因。

　　5、参加该工作的人员安全意识淡薄，责任心差，工作前未进行相关的事故预想，不能针对可能出现的异常情况采取相应的措施。

　　6、 仪控工作人员进行此项工作前未检查是否具备工作条件，发电部汽机专工盲目下令进行调门工作。工作人员存在习惯性违章现象。

　　7、备用电泵不能可靠投入运行，给机组的安全运行造成非常大的安全隐患。

　　三、防范措施

　　1、进一步规范公司生产调度指挥系统，明确各部人员的职责和安全责任。充分听取各专业技术人员的意见，严格执行各项规章制度，避免出现生产秩序的混乱。

　　2、工作前应首先进行事故预想，预测可能出现的情况。

　　3、对出现的问题要认真分析、总结，举一反三，　深究本专业存在的安全死角和习惯性违章现象。

　　4、加强技术学习，了解本岗位的工作死角，避免再次出现类似事故。

　　5、加强工作票制度的学习与应用，全过程严格执行工作票制度。

　　6、各部门要利用学习班、班前会、班后会认真分析总结该事件的经验教训，制定相关的防范措施，加强班组安全管理。