操作随意加项，主变烧两人伤

　　【简述】2004年7月29日，某水力发电厂发生一起运行人员带接地刀闸合开关的恶性违章操作事故，造成两人重伤，主变低压线圈损坏，高压厂变进线开关报废的严重后果。

　　【事故经过】事故前，四台机组满负荷运行。10kV Ⅲ段母线退出运行，10kV Ⅲ段母线进线开关930QF在“分闸”位置，接地刀闸930-7QS投入。#3高压厂变（23TM）退出，#3高压厂变进线开关153QF在“检修”位置。

　　7月23日15时11分，应检修维护部变配电班电气一种票（票号：0701—040724—02）工作要求，操作人蒋某某、监护人冯某某执行“10kV Ⅲ段接地刀闸（930-7QS、9403-7QS、9203-7QS）加装闭锁装置安全措施”操作票（票号：07—200407—0026）。16时40分，操作第82项“合上10kVⅢ段9203—7QS”时，因操作机构故障，不能投入。操作人、监护人违反《安全工作规程》的规定，在操作票操作时间栏记录了该项未操作的原因和时间就继续操作。

　　16时55分，操作结束。实际上投入了930-7QS、9403-7QS两组接地刀闸。操作人蒋某某在MIS系统的《值班日志记事》中登记了操作票，在MIS系统的接地线台帐上记录了930-7QS 、9403-7QS接地刀闸的投入情况，但MIS系统只保存了9403-7QS的投入情况。因下班时间到，未在纸制的《地线登记本》中记录以上两组接地刀闸的投入情况。监护人冯某某以为操作人蒋某某已填写，没有进行检查，也没有互相核实，造成《地线登记本》漏填。

　　7月24日8时39分，冯某某在工作票所列安全措施未全部执行的情况下，严重违反《电业安全工作规程》办理了变配电班电气一种工作票（票号：0701—040724—02）许可手续。在办理许可手续时冯某某告诉工作负责人覃某，10KvⅢ段9203—7QS因操作机构故障未投入，要求检修处理好投入，并在投入后通知他。

　　冯某某严重违反《电业安全工作规程》，在工作票所列安全措施未全部执行的情况下允许开工；在要求检修人员处理9203—7QS操作机构故障时，未要求检修人员另开工作票；检修人员在工作票所列安全措施未全部执行的情况下，接受了运行人员的工作许可；检修人员在没有另办理工作票的情况下处理了9203—7QS操作机构故障；检修人员在故障处理后，代替运行人员投入了9203—7QS。冯某某安排刘某在MIS及纸制的《地线登记本》中进行了补登。

　　7月27日15时53分，值长黄某某在办理变配电班电气一种工作票（票号：0701—040724—02）终结手续时，按照错误的工作习惯，在安全措施未拆除时就签了名，办理了工作票的终结手续。对系统尚留有的三组接地刀闸，未在备注栏中予以注明。因此，10kV系统的930-7QS、9403-7QS、9203-7QS三组接地刀闸一直未被拆除，给事故的发生留下了隐患。

　　7月28日10时14分，检修维护部自动化班在网上提交“10kV Ⅲ段母线计算机控制试验”电气一种工作票（票号：01—040727—01T）。根据工作票的要求，副值长林某安排值班员周某某填写了操作票。

　　7月29日8时，值班员周某某要求副值长林某与其一起操作。值班员周某某从计算机中调出操作票，由副值长林某审核，值长魏某某批准。副值长林某、值长魏某某分别在计算机操作票系统和纸制的操作票上签了名。

　　8时45分，周某某操作、林某监护，执行“10kV Ⅲ段母线计算机控制试验安全措施”操作票。

　　两人都戴了安全帽，穿了绝缘鞋，但都没有穿工作服。在执行操作票第5项“将#3高压厂变高压侧开关153QF推入‘试验’位置”时，监护人林某违反《电业安全工作规程》，应操作人周某某的要求，代替操作人进行操作。监护人林某没有踩脚踏板，没有使用专用的导向板（该厂四个高压厂用开关，配有一个导向板，运行人员觉得搬运不方便，操作中基本不使用），直接将小车推入开关柜。实际上开关柜的机械闭锁失灵，推进机构钢板限位处有效高度不够，而蜗杆抬高超出水平位置，推进机构限不住蜗杆。小车超过“试验”位置24cm，距离“工作”位置约4cm，动触头距静触头不足1cm。

　　该操作票在第5项“将#3高压厂变高压侧开关153QF推入‘试验’位置”后，丢掉了“检查确认153QF在‘试验’位置”这一重要的检查步骤。

　　随后，操作人周某某进行票面上的第6项操作，“将#3高压厂变高压侧开关153QF二次插把插入”，并关闭了开关柜门。此时，153QF开关分闸指示灯亮（开关柜的行程开关安装位置存在问题，在小车距“工作”位置4.5cm时就已接通）。

　　在操作第7项“合上#3高压厂变高压侧开关153QF控制保险RD”时，发现该保险实际在合入位置。

　　操作到第8项“合上#3高压厂变高压侧开关153QF控制开关ZKK”时，操作人周某某发现该开关柜没有控制开关ZKK。

　　此时，操作人周某某违反《电业安全工作规程》，提出要增加“进行一次开关的分、合闸试验”操作，监护人林某违章同意操作。

　　8时51分07秒，操作人周某某按“合闸”按钮，此时，一声巨响，开关柜侧板及柜门被气浪冲开，周某某被柜门撞击至2米远的封闭母线外壳上，当场倒地昏迷；监护人林某左手腕被打伤。

　　8时51分07秒，#3主变纵差Ⅰ、Ⅱ套保护动作；

　　8时51分08秒，#3主变高压侧开关5032QF、5031QF跳闸；

　　8时51分10秒，#3机出口开关03QF跳闸。

　　16时15分，#3高厂变进线开关隔离措施完成。

　　16时38分，值长请示电网调度同意，进行零起升压试验。

　　17时02分05秒，当电压升至80%额定电压时，#3主变重瓦斯、轻瓦斯保护动作，主变纵差保护Ⅰ、Ⅱ套动作跳闸，#3机出口开关03QF跳闸，#3机电气事故停机。

　　经更换全部高压线圈、低压线圈、调压线圈及全部绝缘件后， 10月28日16时35分完成抢修工作。

　　【事故原因】

　　1、操作人周某某在操作前没有认真检查设备系统的状况，对设备结构不熟悉。所填写的操作票缺少“检查确认153QF开关位置”这一严重疏漏；153QF开关柜没有二次控制开关，在操作票的第8项中，填写了该项操作；在操作过程中严重违章，随意增加操作项目。

　　监护人林某没有起到监护作用，对操作票审查不认真，没有及时发现操作票的重要疏漏；代替操作人操作，将153QF开关推入开关柜；推入后没有认真核实开关的位置指示；违章同意操作人增加操作项目的要求。

　　2、153QF开关的防误功能未真正起到防误作用，其机械闭锁装置在开关处于“试验”位置时未能进行开关位置的有效闭锁。推进机构钢板限位处有效高度不够，而蜗杆抬高超出水平位置，因此推进机构限不住蜗杆，小车超越了“试验”位置，接近了“工作”位置。又因开关侧面的挡板设置太宽，安装时未调试好位置，已经碰到行程开关，接通了二次回路可以合闸。开关柜本身存在的缺陷给事故的发生留下了隐患。

　　3、工作票管理不规范。管理制度没有按照《电业安全工作规程》的规定，明确工作票办理终结手续的程序。现场工作沿袭了错误的做法，在检修工作结束后，安全措施不拆除就办理终结手续，遗漏了检修布置的安全措施，给事故的发生留下隐患。

　　工作票只打印出一张，由检修人员持票，运行人员应持的票则存在计算机中，不能对照使用；该厂MIS系统的两票管理程序中，所使用的电气一种票票面存在严重缺陷，打印出来的工作地点和工作内容不完整；在操作完后由谁填写《地线登记本》的问题上存在随意性，以致造成接地刀闸和接地线的漏填，给事故的发生留下隐患。

　　操作票的管理不规范。没有制定操作票的填写标准，运行人员填写的操作票不规范。调查中发现该厂已执行的操作票，在操作后的设备状态、位置检查项目中，找不到判定标准，运行人员操作后的回检流于形式；管理制度上还错误地允许在操作出现问题时，只要在备注栏予以说明，就可以跳项操作。对“两票”的管理和监督流于形式，两票管理存在的较多问题和运行人员不规范的操作行为一直没有被发现。

　　【防范措施】

　　1、加强“两票”的管理，严格执行集团公司“两票”管理制度。在填写操作票前，要认真核对设备系统的接地装置情况，对填写的操作票要认真落实逐级审查制，及时发现和消除操作票存在的问题，应填写的操作项目必须填写齐全，不得漏项。操作开始以前认真进行核对性的模拟操作。操作中，必须严格按照操作票中的操作顺序逐项操作，禁止随意变更操作顺序。

　　2、严肃接地装置的管理，加强检查维护，确保接地装置齐全有效完好。按规定，接地装置有三种记录。一是专用记录薄，二是模拟图板，三是工作票和操作票，三者必须统一。

　　3、结合现场实际情况和工作的危险程度，认真做好有针对性危险点分析，并做好可靠的安全防范措施。

　　4、严格执行事故调查“四不放过”的原则，对发生的事故要高度重视，查清事故的原因和暴露的问题，采取可靠的防范措施，防止重复发生类似的问题。