惹祸的裸露接线板

　　一、事故经过
　　2004年9月13日晚上11时30分左右，嘉兴市晋泉管桩有限公司车间西北侧的1台行车（桥式起重机）发生故障，操作工张××叫机修工黄×（死者，男，38岁，洪溪镇人）和张××两人修理。张××在大车东小车的西侧走台上，黄×在司机室顶上，上半身通过安全窗对大车东侧制动器进行拆卸调整，由于检修前没有断开电源，黄×在扳动螺母过程中左手小臂（有电击点）触及制动器油泵接线板（裸露，未安装绝缘盒盖），导致触电。现场人员发现后，及时组织抢救，并呼叫120抢救车，送县人民医院抢救无效死亡。

　　二、事故原因分析
　　1、造成该起事故的直接原因是机修工黄×违反安全操作规程，检修前未切断相关电源，带电作业，并且不听另一名机修工张××的提示，安全意识淡薄，盲目作业。
　　2、该设备日常维护保养差，维修不当，特别是制动器油泵外接线盒盖在日常维护保养中拆除后未盖上，导致带电的导线、螺桩裸露，是造成该起事故的主要原因。
　　3、该公司安全生产管理紊乱，安全生产责任制、安全规章制度不落实；职工不遵守操作规程操作；安全生产教育培训不足，是造成该起事故的间接原因。
　　
　　三、事故类别
　　触电事故。
　　
　　四、事故性质
　　生产安全责任事故。
　　
　　五、事故原因分析
　　1、该公司机修工黄×安全意识淡薄，违章操作，应负主要责任。
　　2、该公司主要负责人邹××疏于本单位的安全生产管理，安全生产责任制、规章制度不落实，忽视职工安全教育培训，应负主要领导责任。
　　3、该公司生产厂长张××疏于管理，没有组织好相关人员对行车设备进行日常维护，维护保养差，应负管理责任。
　　
　　六、处理意见
　　1、对嘉兴市晋泉管桩有限公司主要负责人邹××，由县安监局根据《安全生产法》有关条款给予行政处罚。
　　2、对负有管理责任的生产厂长张××，责成该公司进行相应的处理。
　　3、鉴于机修工黄×已在事故中死亡，不予追究责任。
　　
　　七、整改措施
　　1、责令嘉兴市晋泉管桩有限公司停立即产停业整顿，直至整改完毕，经安监、质监、电力等部门验收合格方可恢复生产。
　　2、责成嘉兴市晋泉管桩有限公司立即召开全公司职工大会，通报事故情况，举一反三，认真吸取教训，立即开展安全生产大检查，排查不安全的事故隐患并及时整改。
　　3、进一步健全本单位的安全生产责任制、安全管理制度和安全规章制度，完善各岗位操作规程，并落到实处。
　　4、嘉兴市晋泉管桩有限公司应对全公司从业人员进行安全生产基本知识和基本技能教育培训，做到持证上岗。
　　5、对全公司行车及其它设备，必须请有资质的单位全面维护保养，确保设备具备良好的工作运行状态。
　　6、洪溪镇人民政府，向辖区内各生产经营单位通报该事故情况，在全镇开展安全生产大检查，排查不安全和事故隐患，及时整改。
　　7、鉴于晋泉管桩有限公司屡屡发生行车生产安全事故，洪溪镇人民政府，应将嘉兴市晋泉管桩有限公司列为安全生产重点监管企业，每月对其进行安全生产检查、指导，督促该企业在规范安全生产管理行为，特别是督促企业领导层要切实履行安全生产管理职责，确保不发生同类事故。