某油库特大火灾爆炸事故

　　【事故经过】： 198×年×月×日，某油库发生特大火灾爆炸事故，大火燃烧了104个小时才完全扑灭，烧掉原油36000吨，烧毁油罐5座，死亡19人(其中包括10余名消防队员)，直接经济损失3540万元。

　　【事故原因】：经事故调查确认此次特大火灾爆炸事故的直接原因是由于非金属油罐(半地下混凝土油罐)本身存在缺陷，遭受对地雷击，产生的感应火花引燃罐内的油气所致。 进一步分析深层次事故原因如下： (1)某油库库区建设忽视消防安全要求，储油规模过大，生产布局不合理。不到1.5km2的面积，储油规模达76万立方米，形成油库区相连，罐群密集的布局。而且部分油罐建在半山坡，输油生产区建在山脚下。一旦油罐起火爆炸，首先殃及生产区。构成重大事故隐患。 (2)混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。该油库4#、5#混凝土油罐建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物。一方面，这种油罐在结构上存在着固有缺陷。另一方面油罐建设因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭受雷击。1985年7月40油罐即遭到雷击起火。后虽采取了避雷措施，但仍不符合安全要求。 (3)消防设计错误，设施落后，力量不足，管理不严。这次事故发生时，消防队员及时赶到现场，但装设在油罐顶上的消防设施由于平时没有检查维护而不能使用，贻误战机。 (4)油库安全生产管理存在漏洞。自1975年以来，该库已经发生雷击、跑油、着火事故多起，都未引起重视；原石油部1988年3月5日下发的《石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定》，直到事故发生时还压在某油库上级主管单位输油公司安全科处，对职工要求不严格，劳动纪律松弛，违纪现象对有发生……，这些也都构成事故隐患。

　　问题：

　　1. 事故调查组成员条件应满足什么条件？调查组成员应遵循规范有哪些（至少提出六条）？ 2.事故调查报告应包括哪些主要内容？ 3.如用故障树分析方法分析油库火灾爆炸事故，其程序是什么？

　　参考答案：

　　1.事故调查组成员应当符合下列条件： (一)具有事故调查所需要的某一方面的专长； (二)与所发生事故没有直接利害关系。 事故调查组成员应遵循如下规范： （1）遵循对本单位和外单位人员不分亲疏，一视同仁原则；（2）对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度； （3）力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息，提给调查组的任何成员；（4）处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎，必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人(包括单位或机构)； （5）调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意，并善于否定那些不真实的情况；（6）完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎，因为个人的经验往往并不是最正确的； （7）不要匆忙地作出结论，特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实，即使它们初看起来似乎与事故无关。必须注意，如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案，可能发生差错并使一些初看并不重要的信息丧失掉；（8）与其他单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观，当不同意他们的观点时要拿出论据，平静地进行商讨； （9）凡是提出来商讨的问题，自己首先要把它弄清楚。 （10）遵守调查纪律，严格保密制度。

　　2.事故调查报告中应当包括主要的信息有： 1）背景信息。 （1）事故单位的基本情况； （2）事故发生的时间和地点； （3）事故涉及到的人员及其他情况； （4）职工伤亡事故登记表； （5）操作人员及证人。 （6）事故应急救援情况。 2）事故描述。 （1）事故发生的顺序； （2）破坏的程度； （3）人员伤亡及经济损失情况； （4）事故的类型； （5）事故的性质； （6）承载物或能量(能量或有害物质)。 3）事故原因。 （1）直接原因。 （2）间接原因。 4）事故教训及预防事故发生的建议。预防事故再发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划。 5）对事故责任人的处理建议。 6）事故调查组的成员名单。 7）其他需要说明的事项。

　　3. 事故树分析方法的程序如下： (1)熟悉系统，详细了解油库各种状态及各种参数，绘制油库布置图。 (2)分析已发生的油库火灾爆炸事故案例，。 (3)确定顶上事件，本案例中油库火灾爆炸即为顶上事件。 (4)确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分析后，求解事故发生的概率(或频率)， 以此作为要控制的事故目标值。 (5)调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。 (6)画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系，画出事故树。 (7)分析，按事故树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度。 (8)事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率。