化肥厂合成装置2000年3月20日发现一段炉原料气预热盘管有泄漏现象，3月27日13：00决定装置停车抢修，停车过程中，根据需要要于14：00调度协调把乙烯氢气引到合成装置101D配氢，20：00 101D切除氢气，关闭配氢阀门，转化技术员常哲伏就联系调度员陈志军把乙烯来的氢气停掉，陈志军随后就跟化一调度员唐连生联系，告诉他氢气化肥厂不用了，把它停掉。常哲伏联系完停氢后继续组织停车。由于工作忙，没有安排当班检查氢气是否停掉。车间其他人员没跟零点班讲此事。28日2：00按抢修需要在乙烯来氢线上加一块盲板。车间盲板负责人付宝武领着机修厂的人到现场看活，安全员在没有最后确认管线压力是否泄掉，阀门是否关的情况下，就让机修厂的人给102J大付线、101D入口和乙烯来氢线加盲板。当5：50给乙烯来氢线加盲板过程中，安全员也没在现场，在拆到第三条螺栓时1.0MPa的氢气从法兰喷出着火，造成一人轻伤。
预防措施：
1、今后加强各岗之间的联系，确保安全生产。
2、加强职工的安全技术素质教育，提高安全意识。
3、操作实行三人操作法。
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