（一）事故概况
2001年1月15日下午，石家庄市中医院双人纯氧舱，由一护士操舱，为一下肢瘫痪病人进行第7次治疗。14时10分病员进舱治疗，操舱人员及病员两名家属在舱外监护，40min后（约15时），病人外甥发现病员身上起火后，立即与操舱人员联系，并采取紧急排气，将病员拉出，经查病人由于烧伤窒息已经死亡，造成直接经济损失16万元，间接经济损失3万元。
事故设备是1996年11月购入，宁波高压氧舱总厂制造安装。平时由院器械科维修，也请厂家进行过维修。1999年12月请厂家进行了全面检修。2000年10月省锅检所进行检测，院方对检测时提出的问题都进行了整改。
事故发生后，市卫生局、市技术监督局、市公安消防支队、省锅检所组成事故调查组，对现场进行勘查，氧舱座椅垫及舱内部分装饰物烧毁。清舱时，在舱内底部发现一打火机铁皮火焰罩及烧焦的塑料状物质。
（二）事故原因分析
事故调查组根据现场调查询问和勘查结果，对事故原因进行分析如下：
1．打火机因素：现场勘查在舱内发现打火机残留物，经询问死者外甥和主治医生证明死者有抽烟史，并在住院期间发现其抽过烟。并燃将打火机带入舱内引起着火为第一因素。
2．静电因素：经现场勘查和检验棉袄残碎品布料、外辅料。座椅垫布、棉袄为羊毛皮袄，外辅涤纶织物，布料为纯棉灯芯绒，垫布为晴纶织物（出厂时经过阻燃处理）。羊毛与涤纶织物接触摩擦产生静电，为着火的另一个可能因素。但是经分析，静电导致起火的可能性较小，一是患者本身为截瘫病人，且未发现其在舱内躁动摩擦衣物；二是国内尚无单纯因化纤衣服产生静电起火的报道。
3．舱内机械因素：舱内设备除对讲系统外，无其他能导致起火的设备，经现场勘查，可排除该系统起火的因素。
4．管理因素：医院管理制度虽健全，治疗前也进行了安全检查和注意事项的教育，但检查不彻底（不能搜身），仍使病人携带火种入舱，导致意外发生。
（三）防止同类事故的措施
1．严格执行操作规程和管理制度，认真检查进舱人员，严禁将火种带进舱内。
2．对舱内经阻燃处理的织物，要定期检查其阻燃功能，必要时进行更换。
3．检查氧舱接地设施、烟雾报警等安全监测装置的可靠性和灵敏程度。
4．制定紧急处理程序并演练，提高操作人员应急处理能力。