（一）事故概况
1994年9月18日7时20分，11位病人进入大连金州区第一人民医院的高压氧舱进行治疗。在病人两次各吸氧大约30min后，医务人员开始给氧舱减压。当减压1min时，医务人员从电视监视器上发现舱内空调处冒出一股白色烟雾向舱门方向飘移，舱内人员离开座位向舱门方向涌去，紧接着舱内出现火球和黑色烟雾，随即监视器屏幕看不清楚舱内情况，操作人员用话筒通知舱内人员打开紧急减压阀并在舱外试图砸开窥视镜和打开舱门，因窥视镜玻璃太厚和舱内压力大，均未达到目的。值班医生切断电源后向消防队报警，当消防队赶到现场时，藏内11人已全部死亡，死亡原因为火烧、中毒、窒息。火灾烧毁舱内安装的空调、座椅、吸氧面罩、监视器探头、装饰材料以及其他电气设施，总计1.8万余元。
（二）事故原因分析
1．直接原因是高压氧舱内安装的分体式空调器电源线短路打火引起舱内可燃物着火。
2．吸氧面罩密合不严，氧气泄漏造成舱内氧浓度过高，形成富氧助燃条件。
3．测氧仪失效，对舱内富氧状况没有报警，提醒采取相关措施。
（三）预防同类事故的措施
1．保持测氧仪的有效性，对舱内含氧浓度进行有效监控，超标时进行报警，提醒采取相关措施。
2．舱内采用安全电源，避免短路打火。
3．舱内装饰采用不燃或难燃材料。
4．有条件的氧舱，采用头罩式面罩，减少氧气向舱内泄漏。