2009年5月19日6时20分左右，某钢铁公司炼钢厂3#连铸机在拉钢过程中，第3流发生断流现象，需作二次送引锭作业。机长张某指定电工吴某操作送引锭按钮，拉钢工杨某穿销子，王某在旁边监护。杨宾上到拉矫机引流处的平台上进行穿销子作业(平台宽40厘米，离地约1米高)，为方便穿销作业，杨某发出将脱坯辊下压的手势，监护人王某传达给电工吴某，由吴某按下操作按钮。此时连铸脱坯辊油缸高压油管突然爆裂（油管处于杨某南侧1.8米处），液压液（聚酯抗燃液HE68燃点335℃）向外喷出，落到红钢坯上起火，将杨某烧伤。随即送往医院救治，经初步诊断，杨宾烧伤面积达70%。
事故原因分析：
（一）直接原因
高压油管爆裂，导致液压液喷出落到红钢坯上起火，将站在平台上的杨某烧伤，造成事故发生。
（二）间接原因
1.高压油管长期处在高温环境下，使其技术性能下降，不能满足生产需要，也未采取保护措施。
2.高压油管离红钢坯距离较近，拉矫机引流平台未加设防护设施，致使事故扩大。
（三）管理原因
1.责任单位对连铸机液压油管曾经发生的爆裂现象，以及对液压液的安全性能，没能引起足够重视，也未采取有效的安全防范措施，导致本期事故发生。
2.对送引锭作业危险性认识不足，安全操作规程及作业工序不完善。平时安全监管不到位，思想麻痹。
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