2004年3月23日，某化工厂—车间在加固设备管架时，因为安全措施落实不到位，动火作业引燃了设备填料泄漏点，一干人马苦于无实用应急的消防器材，急得团团转，任凭大火为肆虐燃烧，差一点酿成重特大事故。
一、事故经过
2004年3月23日下午，该厂合成车间脱硫岗位7#萝茨机管道振动大，车间责成维修班对此处管架进行加固。维修班长受领任务后，指派维修工方某、许某、彭某和电、气焊工王某去执行加固管架任务，并根据该岗位的危险性特点和动火级别区域划分，办理了特级动火作业票证。检查作业人员根据票证上制定的措施和物质落实要求，准备了2具MF8干粉灭火器和1根直径25mm、长15m的橡胶管作蒸汽管。另外，还找来几块破旧玻璃钢瓦，对萝茨机的两端填料处进行了覆盖遮挡。18时20分，动火作业点由北侧转移到萝茨机的上方，焊工刚点焊了两下，萝茨机南端填料开始起火，现场作业的方某、许某和彭某，立即操起灭火器灭火。由于不停机带压灭火，灭火器未能奏效，火不但没有灭掉，反而窜入北端，导致北端填料也着起火，继而萝茨机一圈都着起了火。这时方某、许某、彭某和电、气焊工王某才慌了手脚，去拉蒸气管，才想起未接蒸汽，又找不到接蒸汽的位置，现场接上水管，水管阀门长期锈蚀又打不开。同岗的操作人员发现后，一边向生产调度室和公司领导报告，一边赶来协助灭火，可是火已着大，把7#萝茨机完全包围，随时都有发生设备和管道爆炸的可能。幸亏厂部领导接到报警及时赶到，调集来值班维修工睡觉的棉被，并采取停机减压的果断措施，又层层蒙盖上打湿了的棉被，隔绝了空气与火源的接触，大火才得以熄灭，火警危险得以排险，保住了生产设备。
二、事故原因
1．设备泄漏。7#萝茨机填料漏气，未引起检修作业人员的高度重视，没有采取得力的措施进行堵塞隔绝，反而只是用几块破旧玻璃钢瓦简单地遮挡一下了事。当高空动火作业焊花大面积四处飞溅落下，填料漏出的可燃煤气与火源相撞，瞬间点燃，是发生事故的直接原因。
2．安全措施落实不到位。虽然按规定办理了动火作业许可证，但在落实安全措施上却采取敷衍塞责态度，牵了个蒸汽管只是放在现场，根本没有接上蒸汽。其实现场根本没有蒸汽可接，自欺欺人，当萝茨机填料着火了，慌忙去接蒸汽，错失良机是发生事故的主要原因。
3．办理动火作业票证流于形式。动火作业票证上规定，要在动火作业前做好“五落实”，即：安全教育落实，人员组织落实，消防物质落实，预防措施落实，审批领导、当班班长、片区安全员检查落实。可是，该车间在办理动火作业票证是笔笔代过，错把特级改一级，随便降低动火作业票证的等级，安全教育也是随口说说而已，不疼不痒。在器材落实上，没有实实在在的蒸汽管，只是敷衍地提了2具灭火器，找了几块破玻璃钢瓦来应付。在措施落实上，没有制订切实可行的检修方案，没有确切有效的安全措施。检查落实更是荒唐，监火人指派操作工，操作工只顾忙于生产操作，根本无暇动火作业现场。班长检查、安全员最后把关，都是在票证上签了字，根本没有解决实质性问题，都没有当回事。这些是发生事故的重要原因。
4．责任心严重丧失。动火作业证上写的可是面面俱到，但作业人员却是视若无睹，我行我素。票证上写出的措施条数不少，但作业人员根本不重视，不逐条落实。车间主任办理了票证不是一一送达作业人员的手中，而是顺手放在岗位操作室内的，作业人员谁也没有看一眼，就盲目作业。指派的监火人不到位（其实操作人员只顾忙于生产操作，根本无法行使监火人的职责），车间指派监火人严重失误。动火执行人不持证就动火，在动火作业条件不具备的情况下没有拒绝，违章作业。岗位班长不检查措施落实是否，签字后一走了之。片区安全员也是对安全措施是否落实到位不闻不问，签字后即万事大吉，没有起到最后把关的作用。票证办理不认真，走过场，工作人员严重丧失了责任心，是导致萝茨机着火及使事故扩大的一条极其重要原因。
三、责任追究
1．安保部长对票证管理不严，应负主要管理责任，罚款2000元；
2．车间主任和副主任对动火答业管理不到位，办理票证马虎不认真，流于形式走过场，应负管理失控的直接责任，分别罚款800元；
3．岗位班长检查落实不到位，应负检查管理不力责任，分别罚款300元；
4．检修负责人、动火作业负责人、项目负责人对落实措施敷衍塞责，应负渎职责任，各罚款500元；
5．监火人不到位，动火执行人不持证违章作业，各罚款200元；
6．片区安全员把关不严，严重失职，应负重大管理责任，罚款800元，并调离工作岗位。
四、防范措施
1．该厂对此起事故发出纪检通报，让全厂职工开展为期1个月的反思大讨论，让全厂职工认清事故的本质和性质，了解事故的真相；如果事故进一步扩大，会造成什么样的后果和危害，让全厂职工从中接受到警示和震动教育。
2．该厂责成安保部，重新划清各部门和各级人员在检修作业中的职责。重申办理各类安全作业票证的程序和所应落实的各项安全措施，严防办理票证走过场，流于形式，摆花架子。使票证在检修作业中真正起到安全技术指导、责任控制和措施落实把关的作用。
3．对生产中的跑、冒、滴、漏进行全方位的检查，加大隐患的查处和整改力度，从源头上首先消除检修作业中的不安全因素，从环境上为检修作业创造一个安全的氛围和条件，避免亡羊补牢的被动局面再出现。
五、反思教训
此起事故，为什么责任追究那么宽，处罚又那么重呢？经过为期1个月的“3•23”萝茨机着火事故反思大讨论，全厂上下统一了思想，统一了认识。一致认为，这起事故的性质就是参与办理票证和检修作业人员的责任心严重丧失，安全意识淡薄了，责任感松懈了，性质是严重的，管理是极端不负责任的。
如果此次大火再晚几分钟扑灭，萝茨机和进出口管道烧炸裂，压力约40kPa煤气大量泄漏，很可能造成现场抢险人员大量中毒；发生一连串的爆炸，会把机房和不到10m远的5000m2的大煤气柜以及容积高大的洗气塔、脱硫塔、净碱塔、1#、2#静电除焦塔炸毁，方圆百余米内的居民楼房会被夷为平地，成千上万居民的生命将会爱到严重摧残和威胁，后果简直不堪设想。
责任追究，追究的是责任，世界上恐怕没有比丧失了责任而造成重特大事故更可怕了。许多事故都是可以避免的，就是因为有些人责任心不强，视责任为儿戏，玩忽职守，麻痹大意，侥幸蛮干，冒险而造成重特大事故发生，使社会和财产蒙受成千上万的巨大损失，难道这些失职失责的人不该追究么？如果亡羊补牢能抚平创伤的话，为什么不应在整改陷患、消险不安全因素、预防事故上下一番功夫呢？
血的教训明确告诉我们，只有采取严厉的责任追究才能唤醒丧失责任的心灵，才能预防和杜绝重特大事故的发生。