新星化炭有限公司“4.9”重大死亡事故

　　基本案情

　　2004年4月9日，该单位为了提高生产效率，决定在运行的脱水罐上再安装一组泵油管，随即安排维修工马志强、崔成林、胡永芳、刘利军4人到炭黑车间脱水工序脱水罐区安装油管，当日厂安全保卫科科长马彦生开具了动火控制区作业票，责成电焊工马志强带队作业。四名维修工当日上午即开始在动火控制区安装管路，并连接了一个空罐的油管，期间该厂总工办助理工程师毕志虎、机修车间主任张发英和安全保卫科科长马彦生等曾先后到工作地点察看了作业情况。当日下午，四名维修工继续作业，在脱水罐区的鼓风机房顶上完成了油管弯头的焊接工作，16时左右，胡永芳、刘利军上到了位于南侧的脱水罐顶上，马志强和崔成林在鼓风场房顶上配合作业，罐顶上的两人将在下面焊接成油管弯头法兰与与该脱水灌油管口对正，按照操作规程，此时应当使用螺栓将弯头与脱水灌油管的法兰穿在一起相固定，但两名操作工为了图省事，随即用马志强递上来的电焊枪，通过点焊固定弯头与管体出风管相对位置（电焊条在连接的法兰上留下了明显的点焊痕迹），此时高达摄氏3300度的电弧激发了该罐体内气相空间的可燃性混合气体，随即发生了爆炸，爆炸冲击波将罐体顶部炸开一条长7.5米裂口，裂口开度近半米宽的裂缝，该罐内盛装的40吨煤焦油向外喷溅泄漏，顺倾斜的地势漫流起火。

　　在爆炸的罐体上作业的两名维修工在爆炸的同时，被冲击波冲击到罐体下，浑身溅满起火的煤焦油被烧身亡，正在鼓风机房顶上配合作业的崔成林顺着近邻的电线杆滑到了房下，顺利逃生，而慌不择路的马志强受冲击波影响摔到房下，被溅到身上的煤焦油燃烧身亡。

　　事故发生后，企业拨打了119报警求救，并向镇、区政府进行了报告。该企业董事长、总经理薛德生和常务副总经理苏保文及其他管理人员组织员工进行了初级扑救，并同随后到的矿区区委、区政府和安监局、贾庄镇主要领导以及区公安消防科组织了切断事故现场电源、撤走管路设备、调集铲车拖拉机构筑防护围堰、疏散邻近的贾庄村村民、封锁近邻的道路等紧急救援措施，接到报警后的区公安消防科先后请调了井陉矿务局救护队、石家庄化工化纤有限公司、6602油库、150油库消防队奔赴火场，矿区经贸局、卫生局、电力局的救护抢险人员也迅速到位，市公安消防支队的两台泡沫灭火车和两台水车也于17时30分左右到达现场相继投入抢险灭火。18时18分，罐体燃烧的大火被扑灭，18时53分火灾被彻底扑灭。

　　死者三人中马志强、刘利军、胡永芳分别于17时48分、18时24分和18时26分被找到，均已当场死亡。

　　惨痛教训

　　通过对“4.9”爆炸事故的分析，调查组认为：这是一起人为因素的责任事故，事故影响恶劣，后果严重，教训极为深刻：

　　1、企业安全意识淡薄。该公司厂级和车间领导对安全生产的重要性虽然有一定认识，但“安全第一，预防为主”的思想树得不牢，高层管理人员、技术管理人员对企业加工使用的化工产品的危险性和理化特性认识不足，对化工企业安全生产规范贯彻不力，特别是对制止职工违章作业行为监督管理落实不到位。

　　2、擅自进行危险物品加工项目试生产。该企业不能严格执行国家关于危险品生产加工建设项目劳动安全卫生设施“三同时”制度，没有履行危险化学品单位的有关行政许可审批手续。在项目改扩建工程试验尚未完成的情况下，就开始进行加热作业，并在决定为提高生产效率增设泵油管路的情况下，也没有依照本企业安全管理规定采取停止加热、空气置换等有效措施，反而同意带险作业，为发生事故埋下隐患。

　　3、缺乏应具备的素质。企业多数管理人员、操作人员包括特殊工种作业人中从事危险化学品生产加工活动的基本安全素质较低，在危险区域作业的职工不熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素，忽视防范措施，在判断作业过程中的各种问题时能力有限，没有准确采取安全措施。

　　4、动火手续审批流于形式。煤焦油加工属危险性较大的化工生产作业，按照国家标准中安全规定，应当对现场实施严格的安全条件检查，制定专人负责安全监护。该企业主管安全动火审批作业的管理人员、机修车间负责人等虽然提出了焊接过程中的要求，但疏忽大意，对工作中违规作业的行为也没有加以制止，事发的下午，没有检查操作工是否按照安全规章操作，放任了现场的违规行为。

　　整改措施

　　1、石家庄市新星化炭有限公司违反《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《河北省劳动安全卫生条例》等法律法规和国家标准中化工企业安全生产规范等有关规定，发生重大伤亡事故，建议由井陉矿区人民政府责令停产（事故发生后该公司已经被责令停产）。企业经全面整改验收合格后，原有的生产装置方可恢复生产。在建的项目需经许可审查后方可恢复施工。

　　2、该企业建设的煤焦油脱水项目以及正在建设的项目均未经有关部门进行许可审批，也没有委托具有化工企业设计资质的设计单位依照国家标准和规范进行施工设计，建设的项目中多处设施不符合国家标准和规范进行施工设计，建设的项目中多处设施不符合国家标准和安全规范的要求，给正式投产运行留下安全隐患。为此，该企业必须按照法定的程序，向有关部门补充和完善审批手续。

　　3、根据《危险化学品安全管理条例》的要求，责成该企业自主选择具备安全评价资质的安全评价机构，对正在建设和筹备建设的建设项目依法进行安全评价，经审查验收合格后方可建设、投产。

　　4、该企业主要负责人必须参加危险化学品安全管理培训教育，经考试合格，并取得危险化学品单位主要负责人《安全资格证书》。同时，该企业在各项安全管理规章制度完善、职工安全培训教育等工作中要加大工作力度，切实落实安全生产责任制、严格岗位安全操作规程，坚决制止违章指挥、违章作业的行为。

　　5、企业所在地的贾庄村，与其有着密不可分的经济利益关系，有责任对企业进行安全生产检查，应当督促企业做好安全生产工作，强化干部和群众的安全意识，及时发现并向有关部门报告企业存在的安全隐患和违规行为。

　　6、贾庄镇政府对辖区内各种生产、经营企业的活动负有安全监督管理的责任，需要深刻反省危险化学品建设项目监管缺位的问题。要认真查找安全生产监管工作中的漏洞，加大安全生产、安全设施“三同时”许可制度的宣传、教育力度，督促检查属地企业、单位认真整改安全隐患，消除各类不安全因素，避免各类事故的发生。