1992年5月1日，湖北化肥厂尿素装置经小修后逐步转入开车。零时，化工三班接班时，合成氨一段转化炉蒸汽恒温，尿素井温钝化。3时左右，尿素循环岗位操作工发现液氨预热器封头泄漏，报告中控室后发现液氨压力指示波动，液氨压力升高。班长在向厂调度汇报同时，安排人去关闭液氨进入尿素界区总阀。就在将总阀关了几扣时，听见氨泵房内一声响并窜起火苗，火势迅速扩大。经及时报警和扑救，大火在15分钟内扑灭。此次事故造成泵房部分电气、仪表电缆及部分照明受损，直接经济损失0.6万元，装置停产三天。
事故原因：
（1）在合成车间氨库岗位提压过程中，尿素车间泵房高压液氨泵垫圈损坏、法兰呲漏，跑出的液氨在空气中气化。喷出的液氨与空气高速摩擦，又快速分离成液滴并成雾状，产生喷射带电，带出的静电导致局部爆燃，并引起火灾。
（2）操作工未及时发现法兰呲漏并进行及时的处理。
（3）联系不周。化工二班于4月30日夜启动液氨输送泵打循环，化工三班在5月1日3时正式转入氨裂解操作需提压时，没告诉尿素车间当班人员。氨系统压力上升时，尿素车间不知是何原因，交接班时也未认真进行交换。
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