事故发生过程：国外一套一炉三塔的焦化装置，1号塔装满焦炭并冷却完成，操作工准备开盖除焦，2号塔正在生焦后期， 3号塔正在预热。两个塔平行进料时，从一个塔切换到另一个塔约需要2小时。根据操作程序，操作工把塔内的水排净后就交给除焦班，操作工检查时发现排凝阀关闭，操作工误操作打开了2号塔底部的DN100排凝阀，这里面有500℃的渣油，刚开时没发生情况，待渣油及焦炭流出后，遇到空气着火。
预防：1、设置焦炭塔操作控制卡，俗称60步，做的焦炭塔每一步操作内外确认；
2、操作时内外实施唱票制，严禁私自独立操作；
3、现场设置标识牌、警示牌和操作指导书，提醒职工各塔生产状态；
4、工艺流程上完善，消除职工误操作可能。