（1）现象：沿海某炼厂焦化装置，某日21:50加热炉对流室外突然着火,立即切断加热炉进料,迅速报警,出动消防车辆数十辆, 23:00火被扑灭,无人伤亡. 熄火停泵又致使炉管凝死结焦，导致装置停工，炉管抽出清焦，检修时间延长。
（2）原因：操作工切换四通阀,由B塔切入A塔后,应该关闭去B塔的切断球阀BV-2,却误操作为关闭去A塔的切断球阀BV-1,导致炉出口憋压,加热炉入口压力升高,因泵出口压力最高可达5.0Mpa,最终导致加热炉对流室A组入口DN40注汽管线单向阀上法兰金属缠绕垫片外圈吹掉. 350℃的渣油泄漏着火。
预防：1、切换四通时，必须班长到现场确认，也就保证了必须两人以上操作；
2、外操每操作一部必须汇报内操后待内操确认后方可操作；
3、对于手动阀最关键的是：责任心；没有责任心，带联锁的电动阀仍然会出问题。
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