时间：93.8.22
地点：化肥厂合成车间
经过：93年8月22日，在105-D升温过程中，由于岗位员工将入102-B的合成气阀误关，造成102-B超温爆管着火。
教训：开车时技术人员与岗位员工之间衔接协调不到位；岗位员工应加强技术学习
措施：加强技术人员和岗位员工的培训。
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