舟山市鑫亚船舶修造有限公司“8.11”火灾事故

　　一、事故基本概况：

    在舟山市鑫亚船厂四号泊位停靠的“天盛5号”轮作业现场，南通南洋船舶工程公司（以下简称南洋队）和岱山县鑫南船舶工程服务公司（以下简称鑫南队）分别承包了“天盛5号”船舶部分的修理工程，鑫南队主要负责1号右边舱，南洋队负责2号右边舱。2号右边舱宽5米，长36米，深21.6米，舱室内共搭设10层脚手架，每层脚手架间隔2米左右，使用毛竹板铺设。其中鑫南队的部分工程要经常到南洋队2号右边舱去完成。2008年8月11日，负责白班（7：00至19：00）的鑫南队装配带班陈某，临近下班时在1号右边舱和2号右边舱查找装配件是否安装到位，18时40分左右，陈某发现有块板有点错位，于是就在2号右边舱第一层（至上而下，距离甲板2米左右）进行气割作业，将错位的钢板割下来，摆正后重新焊上去，19时焊接工作完成后，就左右查看了一下，没发现什么情况就下班走了。此时在距离陈工作地点5、6米处，南洋队的刘某带着其徒弟正在舱内83肋位第三层也在进行电焊气割施工作业。19时许南洋队领班李某指派刘某、王某、李某三人进入2号右边舱后半部分开始装配和电焊作业。19时30分左右，刘某发现距离其5、6米的85肋位第一、二层竹板零星在着火，火势不大，面积1平方左右，于是就过去用脚踩和棍子扑打，但是没有扑灭，此时由于船舱内烟气很难排出，着火区烟气很浓，很难接近，刘兴华放弃扑打，从人孔口爬出，准备用消防水来扑灭火源。当时正在检查的安全员励某和其他人员看到2号舱在冒白烟，纷纷赶过去，看到刘某正在拉水管，询问了情况就用对讲机通知其他同事过来救火。

    19时40分鑫亚公司安全部接到火灾报警，立即出动消防车到达火灾现场实施救火行动。19时50分消防车开始出水，因右边舱内烟雾较大，并达到了一定温度，消防人员无法从主甲板道门口进入，现场负责人邬某指挥采取从2号舱舱底开割工艺孔，消防人员从工艺孔进入事故现场实施救援。20时20分左右，在2号右边舱后部第一名被困人员刘俊祥被救出船舱，立即送往医院。5分钟后，第二名被困人员王某在发现刘某附近5米处被发现并救出船舱，也立即送往医院。救护人员再次进入船舱寻找第三名被困人员李某，10分钟后，第三名被困人员李某被救出船舱送往医院。消防人员继续对事故现场进行灭火，21时30分，灭火搜救工作全部结束。此时三名被救出的人员在六横人民医院进行简单的处理后立即送往宁波市第二医院进行抢救。李某、刘某因窒息中毒较深经医院抢救无效分别于2008年8月11日和8月12日死亡，王某仍在重症监护室，后送往上海市长征医院进行医疗救治。

    事故发生后普陀消防大队对“天盛5号”火灾现场进行了现场勘查并出具了勘验报告，经分析起火的原因是明火引起脚手架上毛竹片燃烧，着火范围位于舱室内83肋位到85肋位。当天南洋队、鑫南队均有员工在着火范围内进行电焊气割施工作业。

    二、事故性质和原因：

    经过认真调查取证，调查组认为舟山市鑫亚船舶修造有限公司“8.11”职工伤亡事故是一起安全生产责任事故。“天盛5号”2号舱室内施工作业时，铺设在脚手架上的竹板因电焊气割焊珠引起燃烧造成火灾，使得在舱室内作业的刘某、王某、李某三人被困，其中刘、李二人窒息中毒死亡、王某重伤。

    三、事故责任追究：

    岱山县鑫南船舶工程服务公司在“天盛5号”2号右边舱焊接切割作业现场未设置安全监督人员，并在热工作业完成后未做最终检查并组织消灭可能存在的火灾隐患；未和在同一区域内施工作业的南通南洋船舶工程公司签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，对可能存在的火灾隐患没有及时采取有效措施。违反了《安全生产法》第四十条的规定，《焊接与切割安全》（GB9448-1999）3.2.2规定，对事故的发生负有主要责任，市安全生产监督管理部门对其违法行为予以了行政处罚。

    岱山县鑫南船舶工程服务公司装配带班陈某在无安全监督人员在场情况下，擅自进行气割焊接作业，并且在气割焊接作业后没有认真检查消灭可能存在的火灾隐患，对事故负有主要责任。其行为违反了《焊接与切割安全》（GB9448-1999）3.2.3规定，《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（一）项规定，市安全生产监督管理部门对其违法行为予以了行政处罚。

    岱山县鑫南船舶工程服务公司负责人陈某对本单位在“天盛5号”施工作业过程中，未履行本单位负责人的职责督促、检查本单位的安全生产工作，对船舱内铺设竹板因电焊气割焊珠引起的火灾安全生产事故隐患未及时消除，导致本次火灾的发生，造成2人死亡，1人重伤。违反了《安全生产法》第十七条的规定，对事故的发生负有领导责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。

    南通南洋船舶工程公司负责人王某在“天盛5号”施工作业过程中，未履行本单位负责人的职责督促、检查本单位的安全生产工作，对船舱内铺设竹板因电焊气割焊珠引起的火灾安全生产事故隐患未及时消除，导致本次火灾的发生。违反了《安全生产法》第十七条的规定，对事故的发生负有领导责任，市安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。

    南通南洋船舶工程公司工地主管花某作为南洋公司在鑫亚船厂的直接管理者对“天盛5号”施工作业过程中，未履行管理员职责对安全生产状况进行经常性检查；对事故预兆未采取有效的防范措施保障从业人员的安全；指派无特种作业资格证书的人员李某、刘某从事电焊气割等特种作业。违反了《安全生产法》第三十八条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，对事故的发生负有主要责任，市安全生产监督管理部门对其违法行为予以了行政处罚。

    舟山市鑫亚船舶修造有限公司，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，发现南通南洋船舶工程公司和岱山县鑫南船舶工程服务公司在“天盛5号”2号右边舱存在立体交叉作业，未协调两单位的安全管理工作，未督促两单位签订安全生产管理协议，致使2号右边舱的施工作业存在严重的安全生产隐患。违反了《安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有主要责任，市安全生产监督管理部门对其违法行为予以了行政处罚。

    舟山市鑫亚船舶修造有限公司副总经理邬某，未及时督促、检查本单位的安全生产工作，对事故预兆和已发现的事故隐患未及时采取有效措施。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，对事故的发生负有领导责任，市安全生产监督管理部门对其违法行为予以了行政处罚。

    舟山市鑫亚船舶修造有限公司单船主管张某，作为“天盛5号”的直接责任人未履行安全管理职责，对本船的安全生产工作未及时进行督促、检查，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，对事故发生负有主要责任，市安全生产监督管理部门对其违法行为予以了行政处罚。

    四、安全防范措施：

    1．舟山市鑫亚船舶修造有限公司今年以来连续发生两起生产安全死亡事故，该公司要认真吸取事故教训，举一反三，认真查找存在的问题，落实整改。要切实加强对外包单位的监督管理工作，统一协调、管理承包单位的安全生产工作。要加强交叉作业的安全管理工作，督促相关承包单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应采取的安全措施。要加强对外来务工人员的培训教育，并将全年职工安全教育培训工作的计划、内容、实施情况和整改措施报市、区安全生产监管局。

    2.岱山县鑫南船舶工程服务公司要严格落实本单位安全生产责任制和安全管理制度，切实做好安全生产管理工作。要加强交叉作业的安全管理，对经常在同一区域内作业的其他生产经营单位要及时签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应采取的安全措施，指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

    3.南通南洋船舶工程公司要加强事故隐患的排查治理工作，加强施工现场安全生产管理，加强对本单位从业人员的安全教育培训，严禁无特种作业资质的人员从事电焊气割等特种作业。严格执行相应的规章制度和操作规程，防止类似事故的发生。

    4．六横镇今年以来已连续发生了三起工矿生产安全死亡事故，造成三人死亡，一人重伤，六横镇人民政府要切实加强对本辖区内生产经营单位安全生产的监管，特别是对船舶修造企业的安全监管，预防和遏制安全生产事故的发生。