舟山某船舶工程服务公司“12.27”较大火灾事故

　　2008年12月27日上午7时左右，舟山某船舶工程服务公司在某船厂5号船台在建的3500T化工船艏部进行狭小舱室内管系安装作业时，突然发生一起爆燃事故，造成三名工人死亡，一名工人受伤。

　　一、事故发生经过

　　浙江某海运有限公司于2007年底租用某船厂5号船台组织3500T化学品油轮的设计、材料采购、劳务承包、生产建造和质量管理工作。该船为（CCS）2型双壳双底化学品船，其部分工程由舟山某船舶工程服务公司承包。至事故发生12月27日时，该化工船已完成总工程量的90%以上。

　　2008年12月27日上午，舟山某船舶工程服务公司管系作业领班郑某，带领孙某等7名工人，到船厂5号船台3500T化工船艏部舱室进行作业。上午7时左右该作业班组在厂内集合，由郑某带领到5号船台3500T艉部大工具箱分配工作，其中电焊工孙某、管系工张某甲、张某乙、打磨工储某等四人被指派进入发生事故的舱室作业，作业舱室自甲板以下共分三层，分别为计程仪舱室、测深仪舱室、喷液泵舱室，总高度7.7米。作业人员从甲板进入舱室，其中管系工张某甲、张某乙在底层喷液泵舱室进行管系作业，电焊工孙某在中间测深仪舱室进行电焊作业，打磨工储某在上层计程仪舱室进行打磨作业。另圣某、刘某、倪某等三人被指派在舱口甲板作业。7人先行进入作业场所作业，而领班郑某到船中部工具箱取图纸送到作业舱室，郑到舱室后发现舱室内作业防护口罩不够便去仓库取口罩，十分钟后郑将口罩送至作业舱室内交给储某后离开。在舱室中，有开口的天然气管和氧气管各一条，在作业过程中，这两条气管被插到船台边的气包上，导致作业舱室内可燃性气体浓度达到爆炸极限。同时舱室内存在电焊、打磨等明火作业，明火引燃气体发生燃爆。

　　7时15分左右，管系作业领班郑某及其他作业人员在甲板上发现舱室冒烟，并赶到舱室口。同时船上作业人员、船厂安全员均赶到船台上并组织灭火救援，并报110。同时船厂5号船台龙门吊司机徐某发现艏部冒烟后，将气体总阀和电源切断。7时50分左右，消防车、救护车同时赶到实施救援。8时15分左右，储某首先被救出舱室并送往舟山医院抢救。之后其他三名施工人员孙某、张某甲、张某乙于8时50分、9时8分、9时23分被救出舱室，但均已死亡。

　　二、事故现场勘察情况伤害分析

　　消防专业人员现场勘验结论为：狭小舱室气割、电焊作业，事故舱室的空间小、通风条件差，室内有电焊明火作业，行灯不防爆，未配备排风机，事故舱室和艏左舷的压载舱有天然气、氧气烧过的痕迹，造成在舱室内4名作业工人3名当场烧死、1名重伤。

　　1、伤害性质：火灾

　　2、致害物：可燃气体

　　3、不安全状态：上一工作日作业结束后未将气管拉出作业船舱，次日开始作业后，未连接割炬的气管被插在气包供气致使舱室内可燃气体浓度达到爆炸极限。

　　4、不安全行为：未在密闭舱室作业前对作业环境进行检查，测爆，在未确定舱室安全的情况下进行电焊打磨作业。

　　三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

　　舟山某船舶工程服务公司“12.27”较大火灾事故造成三人死亡一人受伤，事故造成直接经济损失150万元。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1、5号船台3500T化工船管系作业结束后未将气管拉出作业船舱。次日开始作业后，未连接割炬的气管被插在气包供气致使舱室内可燃气体浓度达到爆炸极限。

　　2、5号船台3500T化工船管系作业班组未在密闭舱室作业前对作业环境进行检查，测爆。在未确定舱室安全的情况下进行电焊打磨作业，明火（火星）引燃气体发生燃爆。

　　（二）间接原因

　　1、舟山某船舶工程服务公司对3500T化工船管系作业班组的安全教育工作未到位。致使工人对作业过程中存在的不安全因素认识不足，未熟练掌握有限空间内动火作业的操作规程。

　　2、舟山某船舶工程服务公司对3500T化工船管系作业班组在有限空间进行的电焊打磨等动火作业前，未指派安全管理人员对现场进行监管，未设置安全警示标志也未安排人员在作业前确保作业环境的安全。

　　3、浙江某海运有限公司对承包单位舟山某船舶工程服务公司的安全生产工作检查不到位，统一协调、管理工作未落实。

　　4、舟山某船舶工程服务公司、浙江某海运有限公司及船厂对本单位的安全生产工作督促检查不到位，对与有限空间内存在的作业结束后未将气管拉出舱室、有限空间动火作业前未进行检查、测爆的生产安全事故隐患未能及时消除。

　　五、事故责任认定和责任者处理建议

　　（一）舟山某船舶工程服务公司总经理卢某未督促、检查3500T化工船作业班组按公司操作规程在作业结束后将天然气管和氧气管拉出作业舱室，在作业过程中也未按要求对作业舱室进行测氧测爆等安全检查，未能及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《焊接与切割安全》（GB9448-1999）7.1.1及《船舶修造企业安全生产基本要求》（DB33）8.3.5，对事故负有直接责任。同时涉嫌违反《刑法》第一百三十四条及刑法修正案（六）第一条规定，构成重大事故责任罪，移送司法部门追究其刑事责任。

　　（二）舟山某船舶工程服务公司管系作业班组长郑某在作业过程中未按要求对作业的密闭舱室进行测氧测爆等安全检查，在未确定舱室安全的情况下安排本班组工人进行电焊打磨作业。其行为违反了《焊接与切割安全》（GB9448-1999）7.1.1及《船舶修造企业安全生产基本要求》（DB33）8.3.5，对事故负有直接责任。同时涉嫌违反《刑法》第一百三十四条及刑法修正案（六）第一条规定，构成重大事故责任罪，移送司法部门追究其刑事责任。

　　（三）舟山某船舶工程服务公司未教育督促从业人员严格执行《焊接与切割安全》（GB9448-1999）、《船舶修造企业安全生产基本要求》（DB33）及操作规程进行作业。对有限空间动火作业，未指派安全管理人员对现场进行监管，未安排人员在作业前检查作业环境，未设置安全警示标志。其行为违反了《安全生产法》有关规定，对事故负有主要责任，由安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。

　　（四）浙江某海运有限公司未督促承包3500T船体施工的舟山某船舶工程服务公司按照《焊接与切割安全》（GB9448-1999）、《船舶修造企业安全生产基本要求》（DB33）及操作规程进行作业，对承包单位的安全生产工作未做好统一协调、管理。其行为违反了《安全生产法》有关规定，对事故负有主要责任，由安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。

　　（五）浙江某海运有限公司3500T化工船单船主管丁某对于3500T化工船管系作业班组在作业结束后未将气割供气皮管拉出舱室、有限空间动火作业前未进行测氧测爆等安全检查，对事故隐患未采取有效措施进行消除。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第15号）有关规定，对事故负有主要责任，由安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。

　　（六）某船厂总经理孙某对5号船台3500T化工船存在的作业结束后未将气管拉出舱室、有限空间动火作业前未进行测氧测爆等安全检查，对存在的生产安全事故隐患未能及时消除。其行为违反了《安全生产法》有关规定，对事故负有领导责任，由安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。

　　六、安全防范措施

　　（一）舟山某船舶工程服务有限公司要认真吸取这次事故的教训，要加强对有限空间作业及动火作业等危险作业的管理，加强生产现场安全的监管，落实对作业场所和工作岗位存在危险因素的防范措施，加强对特种作业人员的安全教育培训。要认真查找企业存在的安全隐患，采取有效措施，积极落实整改。

　　（二）浙江某海运有限公司要加强对外包企业安全生产工作的管理，要对外包企业的作业环境进行检查确保符合安全条件，认真履行统一协调、管理外包施工企业安全生产工作的职责，加强对职工安全教育培训，完善内部管理制度，加强危险作业现场安全管理，防止类似事故的再次发生。

　　（三）某船厂要进行深刻反思，吸取事故教训，切实落实安全防范措施，严格按《安全生产法》等法律法规规定，加大安全管理工作力度。要加强施工现场安全生产管理，加强对外包企业安全生产工作的管理，加强危险作业尤其是有限空间内危险作业的安全管理，防止类似事故的再次发生。

　　（四）当地政府要举一反三，加强安全生产的领导，按照属地管理的原则认真落实监管责任，并根据本辖区船舶修造企业的特点，督促企业落实安全责任和措施。

　　七、事故案例评析

　　根据我市最近几年船舶建造过程中发生的事故来看，火灾和爆燃事故所造成的人员伤亡和经济损失最为惨重，船舶建造过程中一般有以下特点：一是作业环境复杂周期长，狭小、密闭舱室多，有的只有一个人孔，且通道狭窄；二是可燃物质多，生产中使用大量的乙炔、天然气和氧气；涂装作业使用大量的油漆和稀料，并产生大量的混合爆炸气体；三是大面积的多工种立体交叉作业，用火用电多，电焊线、乙炔气带、氧气带混合在一起，有的破皮漏电漏气，照明线路短路或超负荷；四是一旦发生火灾和爆燃事故不易扑救，人员难以疏散，极易造成重大人员伤亡和经济损失，甚至会造成整个船舶报废的惨重后果。

　　所以掌握可燃气体与空气混合后形成火灾和爆燃事故的预防和控制技术对保证船舶建造安全是十分重要的。根据《船舶修造企业安全生产基本要求》（DB33）有关规定，重点应放在防止可燃气体的泄漏方面：

　　1、输送可燃气体，如乙炔气（包括乙炔气的替代品）等的管路、胶管，以及设在船舶甲板上和分段场地周围的乙炔气（包括乙炔气的替代品）等可燃气体集配器，不得有泄漏现象。

　　2、气焊使用的胶带、切割器不得泄漏可燃气体，每天作业前，应对胶带、切割器进行认真检查，发现泄露不得使用。

　　3、气焊（割）作业的部位，特别是密闭舱室及狭小通风不良的部位，作业时，通风必须良好，一旦发现可燃气体泄漏，必须立即停止动火作业，加强通风置换，将可燃气体吹散，待确认安全后，方可继续作业。

　　4、气焊结束后，必须将胶带连同切割器一道拖出密闭及狭小通风不良的部位，并将胶带盘好，放在通风良好的安全地方，切断可燃气体的气源，以防胶带内的可燃气体散落，造成爆燃事故。

　　5、在密闭舱室切割作业，使用比空气重的可燃气体时，气焊工所使用的胶带不得有接头，作业结束后，立即将胶带拖出舱室外，以确保安全。