一、事故经过
2004年7月8日上午，石油二厂南蒸馏车间工艺二班接班后，装置运转正常。9时12分左右，减压塔底抽出泵P118A出口阀上部直管段（阀后）突然破裂，喷出的370℃的高温减底渣油遇空气自燃着火（此时泵出口压力1.4Mpa，正常工况），将在4#泵房内正在巡检的班长孙锋功和司泵工曹冬梅烧伤。操作室人员宋涛看到4号泵房着火，立即拨打119报警电话，并向车间领导和厂调度报告。消防队9时14分接警，9时15分到达事故现场，按照消防灭火预案展开灭火战斗，根据现场火势情况进行紧急隔离，控制火势蔓延，9时26分将火扑灭。与此同时当班员工按照事故应急救援预案进行紧急停工处理，切断着火物料控制火势。二厂和车间领导及相关处室人员分别立即赶到事故现场，抢救受伤人员，指挥紧急停工。“120”救护车接到报警后也迅速到达现场，将两名伤员送往医院，班长孙锋功在送往医院途中由于伤势过重，抢救无效死亡，司泵工曹冬梅双臂受伤，烧伤面积为29%，直接经济损失3.16万元。
二、事故原因分析
抚顺市安全生产监督管理局牵头组成的事故联合调查组，经过2天的调查,形成了《关于石油二厂孙锋功死亡事故的调查报告》。经事故联合调查组和公司有关领导、专家对事故的现场勘察和调查分析，确定事故原因如下：
（1）事故的直接原因是：石油二厂南蒸馏装置4号泵房减压塔底抽出泵P118A出口管线突然破裂，370℃的高温减底渣油喷出，遇空气爆燃着火。
（2）该管线是1980年装置改造时更换的，1995年由于装置管廊改造，该条管线更换了74米。但是竖管段没有更换，后对该段管线增加了外套管，却并没有记入设备档案。2004年装置大检修按规程规定又对该条管线进行了检测，经过实际检测发现水平段DN200线局部有减薄现象，按照规程要求又进行了扩检，弯头及竖管段也进行了检测。发生爆裂的竖直管线的上部检测一点，未发现减薄，就没有继续扩检，由于按比例抽检，海泡石保温层没有全部拆掉，因此未能发现竖直焊缝。从中暴露出本次检修存在以下问题：⑴检测时检测点过于集中，开裂部位未在抽检范围内。⑵没有剥掉保温进行外观检查。⑶石油二厂自2002年开始加工俄罗斯原油，经过分析硫、盐含量均有不同程度上升，对设备的腐蚀影响尚未采取有效的措施，加剧了设备、管线的腐蚀。
（3）在管道检查和检测上存在漏洞，该管线按规定于1999年和2004年都进行过检测，但始终没有检查该竖管，由于档案没有记载，加之专业管理人员工作经验不足，没有查出管中有管，未对该部位提出强检要求，最终未能有效消除事故隐患，直至造成管线爆裂，这是造成该事故的根本原因。
三、防范措施
（1）按照“强三基、反三违、除隐患、保安全”的要求，通过剖析事故的原因，抚顺石化分公司立即下发了《关于进一步排查全公司压力容器、压力管道隐患的通知》的文件，要求全员排查事故隐患，突出按工艺流程查；按设计规范查；按监察规程查；按介质危害程度查；按材质查。复查所有已检测过的管线是否科学合理、是否全面、是否具有代表性，要提高检测覆盖率，对易腐蚀、易沉积、易结晶结垢、长期受冲刷的管道、设备进行重点检查和监测，举一反三，确保设备达到安全使用要求。
（2）加强管理人员、技术人员安全法规培训和业务学习，做到逐级培训，逐级考核，全面提高管理人员、技术人员业务水平。强“三基”要从管理人员、技术人员入手，切实抓紧抓实。
（3）进一步加强设备管理的基础工作，请回本岗位已退休的老同志帮助完善设备档案，补全检修改造设备记录，所有设备、管线存在的问题做到心中有数，做好安全生产基础工作。
（4）进一步落实各级领导、各级人员的安全生产职责，贯彻安全生产工作“五严”、事故“四不放过”的原则及事故责任追究制度，努力做到“安全生产制度人人知道，装置隐患部位人人清楚，应急防范措施人人掌握”，营造浓厚的“关爱生命，关注安全”的良好安全文化氛围。
（5）把此次事故传达到每名员工，吸取事故教训，稳定队伍，稳定生产，针对此次事故，动员全体员工举一反三，进一步排查压力容器、压力管道、关键生产装置、要害部位可能存在的事故隐患和管理上的漏洞，确保安全生产。