一、事故经过
2005年3月3日，大庆石化分公司炼油厂装运车间3名员工进行污油回收作业，操作过程是：将污油桶内的污油，回收到汽车槽车，然后倒入直径4.2米、罐体切线高度4.73米、容积60立方米的Z-4污油罐。10时05分，操作人员在四栈桥站台西侧从汽车槽车向Z-4污油罐倒装污油时，Z-4污油罐突然发生爆燃，此后，汽车槽车后部爆裂烧毁，相邻的Z-3罐也发生爆炸。污油流入装车栈桥地沟，引起地沟着火。事故发生后，我公司立即启动了事故应急预案并立即向总部汇报，在消防部门、铁路部门的配合下，及时将火场附近已装满油品的45节罐车牵引到安全地带，用泡沫对地沟进行控制封堵，防止事故扩大。10时45分火被扑灭。在这次事故中，汽车槽车司机及在Z-4罐顶作业的操作工当场死亡，另一名操作工烧伤，直接经济损失249791元。
二、事故原因分析
经现场勘查和目击者取证，排除了衣物静电、汽车静电和手机信号等引爆因素。现场实测，检测油孔距离罐底高度为5米，槽车至Z-4污油罐罐壁最近距离为1.5米，检测油孔距离罐顶为0.3米，距离罐壁为0.9米，罐顶护栏高度为1.3米。根据伤者刘春江叙述，确认从泵出口到Z-4罐共接了两根软胶管，总长10米。经计算，输油管口距离罐底为2.22米，此时Z-4罐内液位低于2.22米。即，输油管口没有插入罐底，也没有插入液面以下。
1、直接原因
经过认真的调查和分析，调查组确认，这起事故发生的直接原因，是作业人员违反国家《防止静电事故通用条例》、大庆石化公司《防雷、防静电安全管理规定》和车间《汽车油罐车收／倒油工作指导卡》的要求，在用车载泵向污油罐倒污油时，倒油胶管出口未插入污油罐液面，就喷溅卸油，导致污油与空气摩擦产生静电，引燃罐内气体，发生爆炸。
2、主要原因
这起事故暴露出大庆石化分公司部分基层单位安全生产基础管理工作还存在薄弱环节，特别是辅助生产环节在安全生产操作规程执行上，存在着“要求不严、落实不到位”的严重问题，也暴露出以下问题：
（1）污油储罐设计存在缺陷。4个污油回收储罐是利旧设备，1995年设置在铁路栈桥旁，违反《石油库设计规范》中关于“火车作业线距离1000m3以下油罐的安全距离不小于15米”的要求。同时，4个污油储罐无导流管、无防静电独立接地线、储罐之间安全距离不符合规范。
（2）污油回收作业流程不科学。从铁路槽车至85单元回炼要经过四次中转，每一个作业过程都存在较大风险和隐患，增加了发生事故的概率。
（3）污油回收的管理存在死角。污油回收工作在炼油厂装运车间属于危险工作岗位，但是车间领导缺乏对该岗位的足够重视，缺乏对该岗位日常的安全检查和监督，尤其是缺乏对污油输转操作的检查和核实。在车间组织的安全管理和安全检查记录中，没有该岗位的安全检查记录和正规的污油回收操作记录。
（4）回收污油的汽车槽车在2001年就被判废，后又被允许使用，两年中没有进行相应的检验。
四、预防措施
违章屡禁不止，事故再次发生，教训十分深刻。“12.23”井喷事故以后，集团公司党组和股份公司管理层一再强调并多次下发文件，要求我们要站在政治和全局的高度，从贯彻“三个代表”重要思想出发，毫不松懈地抓好安全生产工作。特别是辽阳销售 “11.8”着火爆炸事故发生后，总部对储运系统的安全管理提出了明确要求。在这种情况下，我们没能很好地落实总部的各项工作部署和要求，在“10.27”事故发生不到半年后，又发生了“3.03”事故，给集团公司、股份公司造成恶劣影响。“3.03”事故发生以后，我们立即在全公司通报了这起事故，传达了总部领导对这起事故的指示，按照总部的要求，在全公司全面排查安全隐患，并对近期工作进行了安排。
（1）深入开展安全生产大整顿活动，切实加强安全生产工作。从整顿思想入手，要求各单位突出领导作用，全面开展安全生产大讨论，在全体员工中牢固树立“安全第一”的思想，认真吸取“10.27”和“3.03”事故的教训，强化安全意识，认真查找安全生产中的问题。同时，在全公司范围内整顿工作作风，认真检查各级领导干部是否把主要精力投入到安全生产和经营管理中，是否对安全生产工作给予足够重视，是否坚持“谁主管、谁负责”的原则，认真落实安全生产责任制，是否敢于管理，严格要求，率先垂范，带头解决安全生产中的各种问题。进一步在深层次上整顿安全管理工作，清理、整顿安全生产规章制度，对各类工作流程进行分析和优化，对安全制度不完善，操作规程不规范，管理责任不落实等问题进行排查和整改。
（2）加强教育，提高认识，牢固树立“三责”观念。通过强制性的安全教育培训，解决安全教育停留在表层、与实际工作相脱节的问题，强化各级干部和全体员工的安全责任、安全意识和安全技能，帮助员工树立为自己负责、为家庭负责、为企业负责的“三责”观念，提高风险辩识能力和规避风险能力。同时，加大反“三违”工作力度，认真查摆和纠正“三违”行为。认真落实责任追究制度，对“3.03”事故的责任者严肃处理，决不姑息，以儆效尤。
（3）强化风险管理，排查事故隐患，努力实现本质安全。在全公司范围内，深入开展安全隐患排查活动，对照标准和规范，重点对工艺、设备、安全、消防、气防等内容进行专项检查，对排查出的事故隐患，按照风险管理的要求，实行事故隐患的体系化闭环管理和分级、分部门、分类动态管理，最大程度地控制和治理隐患，确保安全生产。
（4）履行程序，规范管理，加大储运系统的安全工作力度。强化储运系统的安全管理，严格执行国家、股份公司的相关标准、规范和规定，对储运系统进行不定期抽查。同时，加强作业现场安全监督管理，在油品的转供过程中，严格履行工作程序，细化管理，明确责任，逐级落实安全措施，确保储运系统安全运行。
（5）全面开展岗位风险分析，对污油回收系统进行安全专项检查，加强油品装卸过程的安全监督管理。完善装卸油品及危险化学品的相关管理制度，严格按照污油管理有关规定进行回收和处理。对历年来小整改、小技措、临时利旧设备及工艺管线进行检查，对不符合设计规范的设施停止使用，立即整改。
（6）抓好重点项目建设、开工和生产过程的安全管理。按照总部要求，针对我公司改造项目多、施工生产交叉进行、安全管理难度大的实际，切实抓好20万吨/年高压聚乙烯装置开工过程中的安全管理工作。抓紧解决120万吨/年加氢裂化装置压缩机等设备问题，对目前已经发现的重大隐患立即组织整改。同时，采取有效措施，抓好60万吨/年乙烯装置安全平稳生产。