南京龙溪化工有限公司“10•20”火灾事故

　　一、事故相关单位基本情况及事故简要经过

　　南京龙溪化工有限公司位于六合区长芦街道，主要生产荧光增白剂、颜料、染料中间体，主要原料为硫磺、二甲苯、对甲基苯甲酸等。

　　发生事故的为荧光增白剂车间，该车间共有8个反应釜，2个在用，主产品为荧光增白剂，原料及废渣为二甲苯、硫磺等。

　　2010年10月20日上午7时40分许，该公司4车间（OB-1车间）二甲苯回收岗位，当班操作工在操作4#蒸馏釜釜底阀进行放料作业时，失手将釜底阀柄坠落至残液桶内，导致釜底阀无法操控，釜内约200千克残液全部外溢并溢出残液桶，沿地面向四周流淌，遇高温激发能量引燃残液中挥发的二甲苯，引发火灾。

　　事故发生后，市区政府领导及安监局、消防等部门负责同志先后赶赴现场指挥灭火和处置。

　　二、事故原因初步分析

　　经初步调查，事故的直接原因是该公司操作工在操作釜底阀放料时，失手将釜底阀柄坠落残液桶内，导致釜底阀无法操控，釜内约200千克残液全部外溢并溢出残液桶，沿地面向四周流淌，遇高温激发能量引燃残液中挥发的二甲苯，引发火灾。

　　间接原因是企业安全管理不到位，安全理念陈旧，管理手段落后，未形成科学规范管理；安全投入不足，装备水平低下，工艺装置本质安全度低，危险工艺仍靠人工操作；应急处置不当，事故发生初期，未能有效及时地控制泄漏的物料和初期火灾，导致火灾蔓延，酿成损失及影响扩大；员工素质低，培训针对性不强，事故发生初期，现场作业人员不能正确使用应急器材，现场班长及车间领导未能正确指挥当班操作人员对泄漏事故和初期火灾采取有效措施，致使事故未能有效控制。

　　由于该公司对前期发生的两起事故未加以足够重视，对各项法律法规置若罔闻，未能将安全生产要求落实到实处，最终再次导致此次火灾事故的发生。

　　三、应当深刻吸取的教训和有关工作要求

　　为深刻汲取事故教训，防止化工生产企业危化品事故抬头，现进一步强调以下要求：

　　1、立即行动，开展涉及危化品的化工生产企业安全生产专项检查

　　检查的重点：一是员工培训是否到位，“三违”现象是否得到有效控制；二是管理制度和操作规程是否科学有效，是否得到有效贯彻落实；三是涉危工艺自动控制技术是否符合要求，企业是否按照国家、省、市要求装备与涉危工艺相适应的自动控制技术；四是应急救援器材是否正规渠道采购供应，是否合格产品，是否能根据需要常备有效并完整好用，从业人员是否能正确使用应急器材；五是岗位操作人员是否具备与岗位相适应的基本应急处置能力，现场指挥人员是否能正确履责。

　　对于曾经发生过事故的企业更应列为检查的重点对象，以铁的手腕加强监管，对安全条件较差、存在安全隐患的企业，坚决要求停产并责令改正。对不符合安全生产条件的，及时提请政府关闭。

　　以上检查，按照企业自查、区县复查、市局组织分片互查的形式进行，要确保实效。

　　2、完善预案，开展应急救援演练

　　各区县安监局要高度重视应急救援预案与演练工作，督促辖区企业加强预案体系建设、救援队伍建设、救援物资装备建设，强化预案演练，通过演练完善预案，提升企业与员工的应急处置能力。重点是：应急救援预案是否完善、有效，是否针对具体岗位制定有特定针对性的预案；岗位操作人员是否按规定定期开展演练，是否具备与岗位相适应的基本应急处置能力；应急指挥人员是否业务熟练。

　　3、举一反三，强化隐患整改，防止事故发生

　　“7.28”事故发生后，全市在各行业开展了安全生产大排查活动，各化工企业必须严格做到：一是要对排查中发现的隐患切实加以整改，防止带病生产酿成事故；二是要建立隐患排查整改长效管理机制，切实强化隐患排查整治工作对安全生产的保障作用；三是突出重点岗位、薄弱环节的安全管理，针对各自企业不同的工艺、原料、产品及岗位特点特性和装备、技术及管理薄弱环节，针对人员素质的差异，通过增加投入、强化教育培训、规范管理程序、汲取先进经验等方法途径切实提升本质安全度，切实完善管理程序，切实提升人员素质，真正做到安全生产、平安发展。

　　4、加强企业间的交流合作，强制推行安全标准化管理

　　我市化工企业管理水平参差不齐。有跨国公司各具特色的代表世界先进水平的安全管理模式，有具备中国特色的大型国有企业的较为成功的安全管理模式，有富有特点的民营企业的安全管理方式，亦有众多企业存在安全管理的诸多不足，严重影响了我市安全生产长治久安局面的形成。为扭转这一不利形势，各区县安监局要认真分析企业的优缺点、长短处，切实利用好这次警示教育和安全宣讲成果，加强企业间的交流合作，引导安全管理先进企业发挥“传、帮、带”作用，督导安全管理欠缺企业取长补短，实施安全标准化管理，切实建立各具特色的安全管理体系，提高全市化工行业整体安全水平。