一、 摘要：
中部环境毒灾应变队监控警广实时路况得知，于台中市某大学附设医院第二医疗大楼发生火警。因该事故医院为毒化物运作场所，中部环境毒灾应变队依标准作业流程携带侦检设备、防护器具及吸附材赶赴现场应变。应变队抵达事故现场后，立即提供化学品运作数据供消防队参考，并告知院方需注意消防废水流向及减少消防水污染问题，并请院方将消防废水导入院废水处理厂妥善处理，且于院区周界持续监测是否有有毒气体逸出，量测结果并未侦测到异常物质。
待事故现场降温后，中部环境毒灾应变队会同当地环保及业者进入事故现场查看，确认起火点于儿童大楼地下室厨房，并未波及邻栋毒化物储存场所，事故现场以Fourier Transform InfarRed （FTIR）及hand-held photoionization detector（PID）持续监测结果，均未侦测到异常物质。应变队员陪同环保局人员与院方毒化物专责人员进行善后复原会议，讨论并提供相关除污建议后，后续废弃物处理转交当地环保局，分析现场应无危害之虞，收队赋归。
二、 事故简介：
96年04月02日10时45分台中市某大学附设医院第二医疗大楼发生地下室厨房火警。
中部环境毒灾应变队-台中队（以下简称台中队）监控警广实时路况得知该事故。并于第一时间进行事故查证，并转通报全国毒灾咨询中心及请求中部环境毒灾应变队-云林队（以下简称云林队）待命支持，经台中队查证结果，该事故医院为毒化物运作场所，台中队随即依标准作业流程携带侦检设备、防护器具及吸附材赶赴现场应变，并通报台中市环保局此事故，云林队随后也携带侦检仪器及相关除污器具到场协助应变。中部环境毒灾应变队内勤人员随即致电院方，提醒需注意人员进出管制、消防废水流向，并建议院方将消防废水导入医院废水处理厂妥善处理。
中部环境毒灾应变队于12时04分抵达事故现场，抵达时虽火势已扑灭，但因事故现场温度过高，且消防队基于安全考虑实施人员进出管制，故应变队员暂无法进入火场确认是否波及化学品，于是立即于院区周界利用Fourier Transform InfarRed （FTIR）及hand-held photoionization detector（PID）等相关侦检仪器进行环境监测，量测结果并未侦测到异常物质，并与院方毒化物专责人员确认后得知，该事故大楼并无存放或使用毒性化学物质，且暂无波及毒化物储存场所之虞。
待现场降温后，应变队员会同当地环保局及院方进入事故现场查看，分析起火点位于儿童大楼地下室厨房，应变队员随即进行院区事故现场实施环境监测，量测结果仍未侦测到异常物质。当地环保局人员及应变队员于院方毒化物专责人员陪同下至毒化物储存使用场所，进行现场会勘，确认无波及，随后应变队陪同环保局人员与院方毒化物专责人员进行善后复原会议，讨论并提供相关除污建议，且经分析现场应无危害之虞后，收队赋归。
三、 应变过程
初期应变－安全（Safety）、隔离（Isolation）及通报（Notification）
96年04月02日10时45分台中市某大学附设医院第二医疗大楼发生地下室厨房火警（图1），中部环境毒灾应变队监控警广实时路况得知此事故后，立即通报全国毒灾咨询中心及请求云林队待命支持，并与台中市消防局勤务指挥中心查证该事故后，随即查询毒性化学物质管理系统、毒性化学物质灾害防救查询系统，确认该事故医院为毒化物运作场所，应变队人员依标准作业流程主动携带侦检设备、防护器具及吸附材料赶赴现场协助应变，并通报台中市环保局此事故。
该事故医院于事故发生后立即依紧急应变计划，关闭邻栋大楼防火门，疏散相关人员，并通报各相关主管机关。消防人员抵达现场后立即实施戒备，并基安全考虑实施人员进出管制及邻近道路交通管制，以利抢救、避免灾情蔓延。
应变咨询－指挥（Command）、辨识及评估（Identification and Assessment）、行动方案（Action Plan）
中部环境毒灾应变队抵达事故现场，随即进行现场状况勘查，并针对院区周界进行环境监测作业。并接获全国毒灾咨询中心咨询人员来电提醒，该事故场所登录运作之毒化物为环氧乙烷、甲醛、三氯甲烷、乙腈、吡啶、二甲基甲酰胺与碘甲烷等化学品。其中环氧乙烷具较高之危害性，其液体和蒸气高度易燃，且蒸气比空气重，易传播至远处，遇火源可能造成回火。液体会累积电荷，钢瓶或密闭容器受热可能激烈破裂，受热或受污染可能聚合或激烈分解。并提出以下建议1.应变队抵达现场后与医院毒化物管理人员确认以上化学品正确储放位置，是否受到火势波及。2.在火场无安全顾虑之情形下进入储放现场确认。3.抵达后首先应立即监测环境中上述化学品之污染浓度。4.如超过危险浓度，应立即回报全国毒灾咨询中心，并评估采取堵漏或应变措施。
为充分掌握事故概况，应变对员询问院方毒化物专责人员得知该事故场所并无存放、使用毒性化学物质，毒化物储存场所为不同建筑物，暂无波及毒化物之虞，但基于安全考虑应变队员仍利用Fourier Transform InfarRed （FTIR）及hand-held photoionization detector（PID）等相关侦检仪器进行院区周界环境监测，量测结果并未侦测到异常物质（图2），待事故现场降温后，应变队员会同当地环保局及院方进入事故现场查看，并进行院区事故现场环境监测，量测结果仍未侦测到异常物质（图3）。
协助应变－防护措施（Protection Equipment）、围堵及控制（Containment and Control）、保护行动（Protection Action）
事故地点发生在儿童大楼地下室厨房（图4），由当地环保局人员及应变队员于院方毒化物专责人员陪同下至毒化物储存使用场所，进行现场会勘，确认无波及（图5），事故发生后院方立即依紧急应变计划，且紧急关闭邻栋之防火门，疏散相关人员，且该储存场所设置之毒化物侦测警报设备未有任何异状（图6），分析并未受到波及。应变队员并提醒院方需注意消防废水流向，并建议院方将消防废水导入医院废水处理厂妥善处理。
应变处理－除污（Decontamination and Cleaning）、弃置（Disposal）、纪录（Documentation）
中部环境毒灾应变队与当地环保局人员共同确认本次事故并未波及毒性化学物质。建议消防队后续处置作为，利用地下室之排烟设备进行事故现场排烟，待现场无安全之虞后由火场鉴识人员进行鉴识。随后应变队陪同环保局人员与院方毒化物专责人员进行善后复原会议，讨论并提供相关除污建议后，且经分析现场应无危害之虞，收队赋归。
中部环境毒灾应变队赋归后，立即于灾后持续汇整及修正各参与单位之记录，并协调进行灾因鉴定及调查，并提供检讨报告书予环保署。
直接原因：地下室厨房火源控制不当起火燃烧。
间接原因：
a. 不安全状况：厨房瓦斯炉无安全装置。
b. 不安全行为：人员于使用瓦斯炉烹饪时，离开火源无人看管导致火警。
c. 基本原因：厨房人员警觉性不足。
五、 结论与建议
此次事故院方迅速启动紧急应变程序，迅速疏散人员及病患；消防人员及警方进行现场封锁及人车管制，使得救灾车辆、人员得以迅速进入到达救灾位置，以致灾情并未扩大。建议于后续办理教育训练以加强倡导救灾人车管制之重要性。
由于医院场所经常运作毒性化学物质，建议应变队可再次加强与消防单位之联系，建议消防单位于事故第一时间与应变队横向通报，以利第一时间掌握事故之发展。
全国咨询中心与台中应变队于本次紧急应变时充分发挥数据及信息互通之良好分工模式，全国咨询中心之内勤工作支持配合台中应变队之外勤，节省台中队查询化学品、厂家数据及查证事实之紧急工作，未来可以持续该模式之运作。
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