事故经过：1991年4月26日，某化肥厂正常生产时，合成塔出口至废热锅炉进口一段高压管道突然爆裂，大量高压气体喷出并起火，冲向20m处的厂调度室，当场烧死7人。
事故原因：该厂自行修改设计，材质选用不当。原设计应采用1Cr18Ni9Ti钢管，但在施工中采用15CrMo钢管取代。还使用两个20号钢弯头直接与钢管焊接，焊接过程中没有下达工艺要求。由于合成塔出口温度超过300℃ ,钢管及弯头受到严重的氢腐蚀，致使弯头强度下降，发生爆裂．
事故教训：严格按照设计程序执行，变更设计必须有设计负责人审定。严格按照设计施工规定施工，金属焊接必须严格执行有关工艺要求．合成塔出口温度超过200℃，其管道必须选用耐高温耐氢腐蚀的高压合金钢。
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