【事故经过】2009年7月12日8:28，开发区某公司分厂亚磷酸二甲酯生产装置一粗酯品受槽发生火灾，事故造成生产设施的部分装置烧损和一名作业人员背部灼伤，事故造成一定经济损失。
【事故原因】粗酯品受槽超压，顶部真空平衡管破裂是事故发生的直接原因。经专家现场勘察取证和资料分析，调查组认定，C套亚磷酸二甲酯酯化过程中，三氯化磷进料流量显示不正常，当班人员采取了DCS自控处理和手动阀门调节等处置方式，原料甲醇和三氯化磷配比已经失衡，三氯化磷加入过量，导致物料在粗酯品受槽中发生残留反应。停车交接班后，当班人员仅凭经验停止抽真空，此时粗酯品受槽内仍有酯化反应发生，产生的氯化氢、氯甲烷等混合气体使粗酯品受槽压力升高至设备超压状态，遂将釜上顶盖真空平衡空管冲破，混合气体及部分粗酯品在泄漏过程中，因摩擦产生静电，继而引发火灾。
【事故教训】
1、企业工艺安全分析不到位，导致了自控系统的不完善，从而发生自动控制系统失灵。
2、企业应急处置和预案编制不完善。当班员工对生产异常情况处置不当，当发现流量不正常时，未经请示或遵照操作纪律行事，擅自采取边生产边调节的控制手段，没有有效控制系统加料的失衡。
3、企业安全操作规程编制不完善。在生产出现异常情况后，如何处置，公司在生产过程控制没有更细化的作业规定，臂如，何时停真空等没有明确规定，工人仅凭经验操作。
4、企业在安全生产管理中尚存在不足。公司对交接班管理规定不完善、制度执行不严；中控室员工未严格遵守作业规章，对故障停车设备的参数未及时跟踪观察；生产作业人员对粗酯品受槽存在酯化反应的可能性辨识不清、危害性认识不够，凸显公司安全培训工作不扎实。