事故概况
1999年5月16日上午，柳州W汽车厂涂装车间违章动火，发生火灾， 由于未能实施火灾初期的灭火措施，造成事故进一步扩大。过火面积278平方米，直接财产损失900.39万元。是一起责任事故，事故责任单位为柳州W汽车厂。
事故经过
1999年5月16日上午，柳州W汽车厂(以下简称W厂)涂装车间，应W厂涂装车间工程师孟某的要求，车身面漆返修线的生产线涂装设备制造厂家江苏省N涂装设备厂(以下简称N厂)副厂长奚某、工人单某，对返修线喷漆室的铁门脱落铰链进行修理。用电焊方式焊接喷漆室的脱落铰链，违章动火作业，致使焊渣从未遮挡好的空隙溅落到喷漆室内门下方的地沟内，引燃地沟内积漆，导致一起涂装生产场所火灾事故发生。
其间，涂装车间消防值班人员张某玩忽职守、擅离值守，从而未能及时发现车间内违章动火事实和火灾发生，导致未能实施火灾初期的灭火措施，造成事故进一步扩大。
W厂消防队9时45分接到火灾报警后，即出动2台消防车、7名专职消防人员赶赴现场灭火；柳州市消防支队9时54分接到报警后，即调派12台消防车、40名消防队员先后赶到现场灭火；10时15分火势得到控制，10时20分大火基本扑灭。
据查证核实，电焊作业在没有得到批准动火通知的情况下进行，现场未采取有效的防火、灭火及其它防护措施，也未安排安全监护人员现场监护，而且现场电焊作业人员中无人持有特种作业证。该起火灾事故过火面积278平方米，直接财产损失900.39万元。
专家点评：
一、事故原因分析
(1)直接原因
据查证，涂装车间车身面漆返修线金属漆喷涂工段手工喷漆室已经试运行一段时间，喷漆室为底抽风设计，栅格板下面地沟不可避免由于漆雾排放而存在积漆。积漆为易燃物质，混有有机溶剂。起火原因是由于N厂奚某、单某在涂装车间车身面漆返修线手工喷漆室西北方向工作门违章动火，进行电焊作业时，焊渣溅落到喷漆室门内的栅格板下面地沟的积漆上，引燃积漆造成火灾发生。
(2)间接原因
W厂安全生产意识不强，安全生产管理的责任制落实不力，各级安全管理松懈，未严格执行在火灾、爆炸危险场所的动火制度，未落实防火安全防范措施。
二、事故责任分析
经调查核实，W厂“5•1 6”，特大火灾事故是一起责任事故，事故责任单位为柳州W汽车厂。
(一)W厂涂装车间的车身面漆返修线手工喷漆室为江苏省N涂装设备厂制造。奚某、单某系江苏省N涂装设备厂职工，均无特种作业证。奚、单两人修理本厂为W厂制造的喷漆室门，得到W厂涂装车间工程师孟某的擅自安排，在没有看到批准动火的通知，没有安全监护人员在场监护的情况下，又未采取有效防护措施，违章动火作业，严重违反了《中华人民共和国消防法》(以下简称《消防法》)第十八条规定，导致特大火灾事故的发生，对事故负有直接责任，是事故的主要责任者。
(二)孟某，W厂涂装车间工程师，1997年11月至事故发生，受车间委派，为涂装车间负责返修线设备维修工作的工程师。工厂规定，技改项目在未验收移交车间使用前，其主管部门是厂技安部。返修线的整改维修工作，应由车间方提出，经技安部同意并组织施工。5月16 日喷漆室门维修，若需动火，应由技安部申办动火审批手续，并派人在现场监护，安排持证人员施工作业。动火前的事故当天，孟某在动火现场目睹安全防护措施不落实，监护人员不到位、不具备动火条件的情况，仅对正在进行电焊作业准备工作的单某就安全措施作了简单交代后就离开了动火现场。在“5•1 6”，火灾事故中，孟某擅自安排无证人员奚某、单某进行电焊作业，导致火灾事故发生。孟某负有重要责任。
(三)张某，W厂保卫人武部消防队人员。涂装车间是重点防火单位，工厂规定实行2 4小时消防值班制。事发当日7时3 0分至12时，涂装车间消防值班应由张某在值，但其玩忽职守、擅离岗位，从而未能及时发现车间内的违章动火事实，导致“5•1 6”特大火灾事故发生。张某负有重要责任。
(四)孔某，W厂涂装车间安全员。孔某在办理5月1 6日维修喷漆室门的动火手续时，对申请报告中的作业时间、作业地点、作业主要内容，均未按规定要求填写，就申请办理了动火手续，并且未向车间领导报告，便擅自代替车间领导粟某在“申请单位负责人”栏中签字，违反了工厂消防安全管理规定。同时没有认真履行动火现场监护人员职责，对无安全操作证的电焊工奚某、单某在车间内违章动焊的问题严重失察，导致了“5•1 6”特大火灾事故的发生。孔某负有重要责任。
(五)胡某，W厂保卫人武部消防干事。1999年5月1 4日下午，胡某在审批涂装车间安全员孔某送来的临时动火申请报告时，对申请报告中所填写内容不符合要求的问题没有进行认真审查；不按工厂消防安全管理制度的规定到申请动火现场查看，违章签发动火手续。此后，胡某叉不按规定及时交班，导致厂消防队对涂装车间5月1 6日动火情况失察。胡某的玩忽职守行为，也是这次火灾事故得以发生的重要原因之一，胡某负有重要责任。
(六)劳某，W厂技安部高级工程师，代表厂技安部负责面漆返修线设备检修的技术工作和施工组织协调工作。5月1 4日下午，劳某受该厂技安部白先柳部长的委托，组织召开面漆返修线的验收整改工作会议。会上主要是研究和解决返修线需要整改及维修的问题。其中，对返修线喷漆室门脱落的问题，会议虽明确由南兴厂负责修复，但怎么修、什么时间修，是焊接还是铆接，会上都没有明确决定。由于这次会议对一些关键问题议而不决，导致了涂装车间工程师孟某擅自越权违章安排动焊作业'酿成火灾事故发生。对这次火灾造成的重大损失，劳某负有技术责任。
(七)刘某，现任W厂保卫人武部部长。刘某作为主管全厂消防安全工作职能部门的主要负责人，没有认真履行职责，对本部门所属人员管理不严，对工厂安全防火制度落实工作督促检查不力。“5•1 6”特大火灾事故的发生，刘为林负有领导责任。
(八)白某，现任W厂技安部部长。技安部是涂装车间面漆返修线技改项目的主管部门，外来施工人员的管理工作也由技安部负责。在返修线项目检修实施过程中，施工组织工作和外来人员的管理工作都存在一些问题，间接地导致了“5•1 6”特大火灾事故的发生。白某对这次火灾事故负有领导责任。
(九)华某，现任W厂副厂长，主管全厂消防安全工作。W厂发生的“5•1 6”特大火灾事故，给国家财产造成重大损失，华某作为该厂消防安全工作主管副厂长，对工厂安全防火制度落实工作督促检查不力，对消防安全管理工作中存在的问题负有领导责任。
(十)沈某，现任W厂厂长。W厂发生的“5•1 6”特大火灾事故，给国家财产造成重大损失，沈作为工厂消防安全工作第一责任人，对工厂消防安全管理工作中存在的问题负有领导责任。
三、事故的教训及防范措施
W厂“5•1 6”特大火灾事故是柳州市某区国有工业企业多年来最大的一次火灾事故，事故的发生，暴露了当地消防安全工作存在严重问题，也暴露了国有大中型企业安全生产管理工作中一些深层次的问题，教训沉痛。
(1)主要教训
1、企业的各级领导普遍存在安全生产意识淡薄的问题。导致各级安全生产责任制未落到实处；
2、企业的各项管理制度看似健全，但监督不严，实际执行中不能坚持必要的工作程序，制度形同虚设，习惯性违章多处可见；
3、政府部门的安全生产宣传教育工作抓得不深入，教育内容不够广泛、企业职工安全生产观念不强，安全素质不高。
4、任何企业，涂装车间都是重点防火单位。而W厂贯彻《消防法》不够认真，安全生产规章制度执行不严，检查落实防火安全责任制走过场。要接受教训，解决存在问题，必须认真贯彻《安全生产法》、《消防法》从基础工作着手，加强安全生产宣传教育，增强全员安全意识。必须认真检查落实防火安全责任制和安全生产规章制度，进一步加大消防专项治理的力度，采取有力的措施进行整改。
(2)整改要求：
1、高度重视消防安全，加强对消防工作的领导。各级领导要牢记自己的职责，本着对党和人民高度负责的精神，把防火安全当作一件大事来抓，严格执法，切实把安全生产、防火安全工作做好。
2、采取强有力措施，加强整改工作。对查出的问题，必须进行认真的研究，积极采取有针对性的措施，逐项加以解决。
3、加强公共消防设施建设，加大消防投入。
4、完善消防安全管理制度及消防工作程序。企业必须抽调专业人员，对原有的消防安全管理制度，包括技改项目管理制度，动火制度进行全面修改、补充完善，并以企业标准颁布实施。
5、企业必须完善各部门的应急体系，并针对企业和周边环境条件的设计制定应急救援预案。
6、事故发生后，企业应该人人总结经验教训，加强自我教育，分别召开厂务会、部门和车间会议，以及全厂职工代表大会，通报事故情况，分析事故原因，找问题，抓整改，从中吸取教训。
7、着眼于基层车间、班组，编制全厂所有岗位的安全操作规范，建立职业健康安全管理体系，形成企业标准，进行规范化管理。
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