2002年6月5日，某厂1260m3 高炉炉顶气密箱着火，喷出的火焰将炉顶电气设备全部烧坏，休风38小时45分。复风后，上料收不到讯号，经检查发现盛装放射性同位素的铅罐部分熔化，放射源产生位移，一米处强度达7000毫居里。由于放射源在抢修平台上部的平台上，放射源失去屏蔽后，检修平台已成为一个辐射监测区，上百人参加了这次事故的抢修，在检测区滞留时间如下：
公司总调度长（3）、总调度员（1）
炼铁厂安全科（1）
炼铁厂机动科、钳工班、电工班
年初，该炉炉长送达厂部降低吨铁成本的措施中，提出将炉顶上料气密箱的氮气由原设计的4000m3/h降为1600m3/h。主管设备的一名副厂长不同意该方案，指出这无疑是拿上百万元的炉顶设备开玩笑，但新上任的厂长执意要试，并找到另一名管设备的副厂长说，不试怎么知道这方案不行？
事故发生的前一个月，持反对意见的副厂长向公司有关部门反映，试图阻止这种尝试，终因拿不出充足的证据只好作罢。在“创新就要有所突破”思想指导下，降低气密箱氮气用量的方案得以实施，每小时1600 m3的氮气最终未能封住高炉煤气，发生了上述事故。
原因分析
1．急功近利 新上任厂长，急于建功立业，凭激情修改设计工艺参数。在有关专家已指出该方案不可行之后，仍我行我素，坚信有多大权力，就可以创造出多大奇迹。
2．职务与自我防护能力不成正比 上至公司董事长、总经理，下至普通工人或多或少都知道放射性危害，高层管理者连预防措施都能说得头头是道，然而会说不等于会用。不了解放射性物质在哪儿使用，却要摆出自己事事都懂，谁还敢提醒你。
3．专家不专 从兄弟厂特聘处理此类事故的二位专家，对自己作业的危害及预防措施不清楚，遭到辐射伤害还不知晓，第二天还照此法去传经、送宝带徒弟。专家不专，祸害无边。
4．职工素质 该炉投产时，就有专题报告述及使用放射性同位素安全预防措施，没有引起重视，以至出现了人在料罐内换衬板，放射源门未关闭的情况。后来在放射源附近设立了警告标志和安全线，而文化素质低的职工看见了安全标志，说啥也不去那儿干活了，只好撤下；但放射源还在那，这些职工又老老实实地去干活了，此可谓眼不见为净。而在文化水平较高的连铸连轧厂，使用放射源的地方，警告标志十分醒目，20米外都看得清楚，职工反而称赞这是关爱工人的善举。
经验教训
1．修改原设计工艺参数，要有充分论据才能变更。
2．补写应急预案
在以往的救火报道中，这类内容报道较少。放射源附近着火，应先检查放射源屏蔽情况，然后实施救火。在该岗位的突发事故处理中应增加此内容。
3．使用放射性同位素，应配置相应检测仪器
4．安全管理不能纸上谈兵
如今减员增效，国企都喊：廉颇老矣！其实安全工程技术人员也只有在这个年龄段才能充分发挥作用，把多年经验与理论结合的积淀应用实践。曾有5至10年安全工作经历的管理人员与科技部门、设计单位人士一过招，多半技不如人，败下阵来。
这起事故发生时，领导为了避免老同志一到现场就找事，招惹是非，在照顾身体名义下，特意安排他们看家，让年轻人多跑跑，下去检查。
削减安全机构和人员，又没有相应措施跟上，导致事故大幅度上升。决策者万万没有想到，伤害会降落到自己头上，而自己又不知道，犹在梦中。
5．这起事故发生后，在场多数人不知此事，两名停留时间30小时的人员在检修后感到十分疲劳，幸好二人都有饮茶习惯，在很大程度上减轻了伤害的程度，一月后化验白细胞总数恢复正常。
6．放射源罐的设计要使它能防火，并能经受得住普通的机械事故。