引言（1）田启明
2002年4月28日日上午，陕西某化肥厂在一个小时内，执电及压缩车间连续发生火灾事故，烧毁了许多仪表控制及动力电缆，双系统停车十几小时，造成直接经济损失30余万元，并少产合成氨232t。所幸无人员伤亡。
事故经过（2）
2002年4月28日9时左右，热电下部岗位操作工常某及郭某在巡检时发现，3#锅炉冷灰斗南侧入孔门突然外溢燃烧的灰渣，3#鼓风机地面油污被引燃。他们当即报告车间。车间副主任吴某派操作工穆某带领民工灭火、清理现场并疏通冷灰斗积渣。10时左右捅北侧出灰口时，赤热的细灰大量涌流，点燃地面油污，飞灰和黑烟顿时弥漫了现场，不断排出的热灰及炉渣喷向来#、4#球磨机，引起仪表控制及动力电缆着火。在紧急情况下（球磨机高位油箱面镜系有机玻璃，遇火易爆裂，润滑油会大量溢泄），下部司机立即关停了输油泵，球磨机跳车（仪表联锁保护装置启动）。
灰渣引燃油污及电缆，大量烟气由电缆沟窜入场#、3#、4#炉控制室。球磨机跳车后，10时7分38秒热电报告调度室：控制室全黑了，要求停炉。调席根据蒸汽压力减量时，接到火警的消防车已赶来扑救。
10时11分13秒一系统负荷由4.1万m3减至3.6m3。30秒后，调度员周某向调度室据此信息于10时12分18秒再次要求减量至2.5万m3；10时15分10秒又通知压缩开3台“3回1”阀减量。10时19分46秒调度通知压缩减至2机最低量，即1.2万m3，3台机停车。5分钟后要求减至1机最低量。10时26分40秒调度员余某从压缩现场报告调度室：一系统已停3台剩2台，一入煤气管压力偏高（16kPa），要求降压至5-6kPa。10时30分调度长钟某通知煤鼓岗位停运1台煤气鼓风机。
压缩岗位遵照调度指令，连续实施操作。在执行停止3机供气指令，将1#机切除过程中，调度再次指令停止4台机供气，保留1机最低量运行。2#机切气停运后，操作工赶往3#、4#机关阀门时，1#机操作工任某返回，停1#辅机。在按动循环油泵停车按钮时，西配电柜内发生火花，随即听到一楼爆鸣，火焰从1#机回中小学管缝隙窜至二楼平台。操作人员在用灭火器扑救的同时报告调度报火警。随后，1#机自动启动（初步判断系开车回路控制电缆烧结短路所所致）。该机操作工任某及工长段某见装立即赶往总变要求拉闸停车，另一操作工魏某报告调度。拉闸停车后，一楼大火熊熊，浓烟滚滚。车间技术潘某及操作工魏某发现煤气从倒“U”型出水管外泄燃烧，判断1#机水封被冲破。在报告调度室要求停止一入总管供气的同时，在消防水枪的掩护下，打开了1#机水封上水阀，煤气火焰很快熄灭。一楼顶部电缆桥架上的火势仍然很猛，并不时伴有爆鸣。报告调度完全断电后，经消防队员和其他员工的全力扑救，11时50分火势被彻底熄灭。
原因分析（3）
（一）热电火灾事故原因
1．直接原因：3#锅炉长期高负荷运行，燃煤灰粉高达40%，炉膛正压大，无法燃尽的煤粉被带至炉膛上部燃烧，致使水冷管壁表面大量结渣。近期煤质的进一步恶化，使冷灰斗积存了大量灰渣。而炉子在运行状态下无法彻底彻底清理，加之炉膛上部大渣块掉落，引发大量积渣倾泄。
2．管理原因：（1）车间工艺管理滞后，对煤质变化没有确定预防措施，排渣管理不严、排渣不及时。（2）工作安排不周密，只强调积渣的疏通，忽视了工作过程的安全防范。（3）油污未清除。
（二）压缩岗位火灾事故原因
1．直接原因：（1）1#机操作工任某在现场煤气外泄时，未发现异常，仍按常规操作程序停运辅机，导致电火花引燃配电柜内积聚的煤气。（2）煤鼓操作工刘某、付某对设备运行过程中的压力变化监测、调整不及时。（3）系统大幅度减量时，调度室未给煤鼓、压缩岗位监视一入压力的明确指令，使一入压力超标，冲破水封。
2．管理原因；（1）压缩岗位配员不足，系统在短时间内大幅度减量时，操作工忙于现场处理，忽视了对一入水柱压力的观察。（2）调度室在处理突发事故时，忙于事故岗位的联络指挥，忽视而不见了其它岗位的防范措施。（3）煤鼓岗位设在电除尘岗位，无法发现煤气压力的波动和异常。（4）压缩岗位对系统减量后，对一入压力超标，水封可能被冲破无预见性。
防范措施（4）
（一）热电火灾事故防范措施
1．冷灰斗排渣口改变方位，避开球磨机等重要设备。
2．出渣口盖板限定开度，避免大量热灰渣涌出。
3．及时清除现场油污等易燃物。
4．加强管理，提高巡检质量，及时发现和清理灰渣。
5．及时清理炉膛结渣，避免冷灰斗堵塞。
6．加强安全教育，真正做到安全生产“五同时”。
7．提高燃煤购进质量。
（二）压缩岗位火灾事故防范措施
1．分别给一、二系统增设煤鼓上下限压力报警装置，并将监视信号移至电除尘操作室内，以便监控。
2．对现行《压缩岗位操作法》进行修改。
3．编写事故案例，组织员工学习讨论，杜约类似事故再次发生。
4．加强调度及有关操作岗位人员的专业知识培训学习，规范调度指挥和岗位处理程序。
5．在适当的时候完成对压缩水封的技术改造。
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