北京某化工厂“97．6．27”特别重大事故分析

1  事故概况
    1997年6月27日晚，北京某化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个1000-10000m3的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对该厂"97．6．27"特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。
    这次事故，正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。
2  事故原因分析
    事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：
    (1)6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；
    (2)21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧(油泵房爆炸)；
    (3)21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；
    (4)整个罐区发生大火。
    由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是引发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。
    调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫大量可燃气体，其直接证据有：
    (1)21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；
    (2)21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。
    为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：
    (1)在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；
    (2)在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合碳四在内的6种可燃物料；
    (3)约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。
    上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。遇到火源，都会引起燃烧爆炸。因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。
    在此次事故中，判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果。因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。
    北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进行了尸检，结果得出：在死于现场4人(其中3人死于油泵房附近，1人死于石脑油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑汹、轻柴油和加氢汽油纽分，而无乙烯组分；死于医院5人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分。这是因为他们离开现场后还进行了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外。
    这一检测结果明确地证实：乙烯B罐大爆炸前，弥漫于罐区空气中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气，而不是乙烯。
    按照事物发展的因果关系，在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后，必然地要找出导致石脑油等可燃物料是来自哪里及如何泄漏的相关证据：
    (1)6月27日20时工人交接班。接班工人的任务是将火车上45节车皮内的轻柴油卸人轻柴油罐区的B罐中。按照操作规程要求，应将通向轻柴油罐区的总阀门打开，而将通向石脑油罐区的总阀门关闭(因二者共用一条管线)。
    (2)然而现场勘测结果证实，上述两个总阀的实际状态是：通向轻柴油罐区的总阀处于关闭状态，无法向轻柴油罐卸人轻柴油；而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下的大量轻柴油被错误地卸人到石脑油罐区的A罐中(石脑油罐区共有A、B、C、D4个罐，其中A罐的分阀处于开启状态)。
    (3)在6月27日20时之前的数据记录纸上。记录的数据是：石脑油A罐的液面高度为13．725m(满装为13．775m)。这说明，在接班前，A罐已装满了石脑油。
    上述证据清楚地表明：6月27日20时工人接班后，由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态，因此，使本应卸人轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到已装满石脑油的A罐中，从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出。“冒顶”溢出的大量石脑油(其中不可避免地会混有轻柴油)挥发成可燃气体，在微风的吹动下，很快整个罐区弥漫高浓度的可燃石脑油等油气。    由此可以得出：从6月27日20时接班开始卸轻柴油，到21时左右人们闻到可燃气体怪味和可燃气体报警，再到21时27分左右油泵房爆炸燃烧，最后导致乙烯B罐被烧烤，于2l时42分左右发生突沸爆破等一系列事件相继出现，从而构成了具有逻辑因果关系的事故链。
    2000年12月15日，国家经贸委对该厂"97．6．27"特别重大事故作出批复。批复指出：
    经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出(约637m3)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：
    (1)阀门状态。事故调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进人轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。
    (2)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2／3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并露出钢筋，上述情况只有在地面上存有大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。
    (3)经对事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成分而没有乙烯，说明该4人死前吸人了泄漏的石脑油气体。
    此外，从事故现场建(构)筑物破坏情况、现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。
事故的直接原因暴露出该厂安全生产管理?昆乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉房之间距离较近且无隔离墙等问题。
    综上所述，此次事故是一起责任事故。
国家经贸委的批复指出：实事求是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。
3  事故教训
3．1  应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序
    事故，尤其像“6．27”一类的特大事故是人们所不希望发生的，然而却又是现今还无法完全避免的，一旦当我们面对这种残酷的现实时。我们所能选择的惟一正确作法是，按照相应的法规与程序，进行科学的调查和理性的分析，查明事故的真正原因，总结经验教训，以便采取相应的措施与对策，使我们所付出的沉重代价能变为认识世界、改造世界的巨大财富。然而，无数客观事实告诉我们，要真正做到这一点，有时是很困难的。这是因为事故调查不仅是一项技术性极其复杂的系统工程，而且是一项社会性很强的工作。对事故，尤其是对重大事故的调查与处理，不可避免地会涉及到有关单位、部门的利益，甚至会危及这些单位与部门领导人的个人前途。因此，事故调查工作有时会遇到阻力，受到干扰，难以及时地做出科学、客观、公正的结论。有鉴于此，目前世界各国都制定、颁发了相应的法律、法规，成立超脱的事故调查专门机构。如1986年美国“挑战者”号航天飞机事故，并不是由美国航空航天局组织调查，而是由美国总统任命的特别专家组进行调查。我国政府对事故调查工作十分重视，1989年国务院颁发了34号令，即《特别重大事故调查程序暂行规定》，对特大事故调查的组织领导等作了明确规定，对重大事故调查工作起到了积极作用。然而。近10年的实践表明，34号令还存在着不完善之处，也与目前不断发展的社会主义市场经济不完全相适应。因此，应总结这些年重大事故调查工作正反两方面的经验教训，并参照国外的先进作法，对34号令加以修改完善，尽快制订出适合我国国情的重大事故调查法规，将我国的事故调查工作纳入法制化、规范化、程序化的轨道，使事故调查能得出科学、客观、公正的结论，达到防止和减少重大事故出现的目的。
3．2  建立科学而严密的安全管理体系是预防事故的根本保证
    历史的经验告诫我们，对于像此化工厂这样一类高危险性企业，必须建立起科学而严密的安全管理体系，才能有效地防止重大事故的发生。科学而严密的安全管理体系一般应包括：安全法规、安全标准、安全设施和安全文化等。
    虽然“6．27”特大事故的直接原因是操作失误，但根本原因却是企业在安全管理体制上存在严重疏漏。
    首先是安全教育不够，从业人员的安全意识淡薄，敬业精神与责任心不强，导致出现不应有的操作失误。
    其次是安全设施存在问题，表现在两方面：一是在设备的设计上没有防止误操作的技术设施，是出现误操作的潜在因素；二是在出现操作失误的时候，缺乏及时发现与信息反馈的技术设施。
    第三是在安全管理体制中的监控、检查机制不力，对企业内各个关键环节不能实施有效的安全监控与检查。
    从6月27日20时开始卸轻柴油到21时42分发生大爆炸，历时1小时40分钟。在此期间，只要能切断事故链中的任何一个环节，都可能有效地制止事故的发生和发展。遗憾的是，由于该企业在安全管理体制和制度上的不健全，酿成悲剧。有关行政主管部门和所有企业都应从中吸取教训，改善和加强安全管理工作。