事故概况
2002年4月20日,某工艺制品厂发生特大火灾事故,烧死34人,伤40人。
事故背景:
该工艺制品厂厂房,是一栋三层钢筋混凝土建筑,一楼是用木板和铁栅栏间隔成裁床车间和仓库库房,库房内堆放海绵等易燃物高达两米。搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘,总电闸的保险丝用两根铜丝代替;二楼是手缝和包装车间及办公室;三楼是成衣车间。
该厂实行封闭式管理,两个楼梯中,东边一个用铁栅栏隔开,与厂房不相通;西边的楼梯平台上堆放了杂物。楼下四个大门,有两个被封死,一个被铁栅栏隔在车间之外,职工上下班只能从西南方向的大门出入,并要通过一条用铁栅栏围成的,只有0.8米宽的狭窄通道打卡。厂房窗户全部安装了铁栅栏加铁丝网。
事故原因:
发生火灾的直接原因是电线短路产生的火花引燃了仓库里的可燃物。起火初期,一些职工试图用灭火器扑救,但因不懂操作方法,未能见效。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下,火势迅速蔓延至二、三楼。一楼的职工全部逃出,正在二楼办公的厂长不组织职工疏散,自己却打开窗户,顺绳逃命。由于对着楼梯口的门被封死,二、三楼的300多名员工在无人指挥的情况下,只有下到楼梯口拐弯处,通过打卡通道,才能从西南门逃出。道窄人多,浓烟烈火,视野不清,许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近,造成重大人员伤亡。
触法人员及触犯条款
本案中,由于业主、员工、消防部门的多个环节失控,最终导致事故的发生,并恶化为一起特大恶性事故。业主、消防部门违反《安全生产法》的行为主要有以下几点:
1.业主没有对员工进行消防安全知识的培训,职工面对火灾,却不会使用灭火器,违反了《安全生产法》第二十一条的规定:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”
2.业主让没有取得电工操作证的电工上岗操作,违反了《安全生产法》第二十三条的规定:“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得作业操作资格证书,方可上岗作业。”
3.该厂封堵门窗,没有紧急疏散安全通道和疏散标志,违反了《安全生产法》第三十四条第二款的规定:“生产经营场所和员工宿舍应当设有符合紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。禁止封闭、堵塞生产经营场所或者员工宿舍的出口。”
4.该厂存在无消防安全通道重大隐患,但监督检查不到位,违反《安全生产法》第五十四条的规定:“依照本法第九条规定对安全生产负有监督管理职责的部门(以下统称负有安全生产监督管理职责的部门)依照有关法律、法规的规定,对涉及安全生产的事项需要审查批准(包括批准、核准、许可、注册、认证、颁发证照等,下同)或者验收的,必须严格依照有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件和程序进行审查;不符合有关法律、法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件的,不得批准或者验收通过。对未依法取得批准或者验收合格的单位擅自从事有关活动的,负责行政审批的部门发现或者接到举报后应当立即予以取缔,并依法予以处理。对已经依法取得批准的单位,负责行政审批的部门发现其不再具备安全生产条件的,应当撤销原批准。”
评析
此次事故的直接原因是,工艺制品厂电工未经专门培训,并未经考核取得操作资格证即上岗作业,违章安装电器设备,没有使用符合规格的保险丝,电线没有绝缘套管,并在电线下堆放大量可燃物,致使电线短路时产生的高温熔珠溅到下面的货堆上,引燃可燃物;同时,由于职工缺乏必要的消防知识和技能培训,拿起灭火器却不会灭火,错过了灭火的最佳时机,使火情恶化;在大火失去控制的情况下,由于门窗封死,没有紧急疏散通道,二、三楼的员工无法逃生,最终造成恶性特大事故。这次事故的教训时极其深刻的。
一是生产经营场所不符合消防要求,是制衣、玩具加工、雨具等非公有手工业的一大通病,这些雇主片面追求经济利益,对雇员往往进行限制人身自由的非人性化“牢笼式”封闭管理,由于没有安全通道,而车间内大多是易燃物品,一旦发生事故,就会造成重大人员伤亡,20世纪80年代后期,此类特大事故屡见不鲜。
二是忽视对特种作业人员的安全管理。特种作业人员所从事的工作潜在危险性很大,一旦发生事故,不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害,而且也容易给其他从业人员,以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失。正因如此,《安全生产法》才对特种作业人员的资格提出了强制要求。
三是消防监督检查部门执法不力。突出表现为:一、检查密度不够。不能对所有的企业进行严格规范地消防检查发证,使得一些“漏网之鱼”没有消防许可证就开工生产,隐患重重;二、动态检查不够,一些工厂在开业前,利用各种手段取得消防许可证,但在取得证件后,立刻对工厂进行改造,如增加设备、封堵通道、开辟宿舍等等。消防监督部门动态监督检查不到位,就可能让那些事故隐患酿成事故;三、执法力度不够。如发现不符合消防安全要求的生产经营场所,往往耐不过业主的一系列“措施”,不能对应撤销消防许可证件的依法予以撤销。