湖南省人民政府关于岳阳市“5·11”特大火灾事故调查处理情况的报告
1997年5月11日凌晨3时左右，位于我省岳阳市岳阳楼区域的城陵矶富源外贸仓库发生特大火灾事故。这次火灾共烧毁库房3600平方米，烧毁存放在该库的化工原料SBSl585吨，顺丁橡胶120吨，直接经济损失达1593万元。
事故发生后，省委、省政府组织省安委会、省劳动厅、省公安厅、省消防总队等省直有关部门领导赶到现场调查和指导灭火工作，同时，岳阳市委、市政府主要领导也组织公安、消防、劳动等部门负责人及时赶到现场。在省、市的共同努力下，经过近9个小时的奋力抢救，将大火全部扑灭，无一人伤亡。为了调查处理好这次事故，省政府组成了由省公安厅副厅长励明安为组长、省劳动厅副厅长陈连松为副组长，省监察厅副厅长陈新元、省检察院副检察长何素斌、省消防总队总队长雷盛武、岳阳市政府副市长胡罗涛为成员的“5·11”特大火灾事故调查领导小组。调查组在劳动部、公安部、监察部的指导下，在省委常委、副省长周伯华的直接领导下，经过6个多月周密细致地调查，多次召开专家分析会和有关部门负责人会议，并经国家有关权威机构鉴定，目前，这场特大火灾事故的原因已经查清，责任人员的处理意见已经省纪委常委会议研究并报省委、省政府领导同意。现将有关情况综合报告如下：
一、“5·11”发生火灾仓库的基本情况及其消防安全工作情况
1994年8月，由城陵矶港务局、湖南省外运公司、香港勃胜有限公司合资建立湖南城陵矶富源外贸货仓有限公司，共投资305万元，兴建一栋仓库，但由于香港勃胜有限公司未出资金，其所占股份全部转让给岳阳市外运公司，城陵矶富源外贸货仓有限公司实为国内股份制企业。
富源仓库为砖墙、钢梁结构，单层，高9米，仓储面积3600平方米，共投资305万元，1994年建成投入运营。仓库北靠港务局植物油罐区，西临港务局码头铁路专用线，并与港务局另一面积为7000平方米的大型中转仓库相距15米，南边为港务局暂未投入使用的机械修理库，东邻港务局生活区。仓库最初建设目的是作货物中转用，并未考虑到作储存仓库，也没有投保。因该公司长期经营亏损，1996年2月8日，公司召开董事会决定：富源外贸货仓有限公司由罗忠国任总经理，改变经营方式，采取承包制度，除3家股东各留1人外，其它人员一律解聘。公司按业务分为二块承包。一块为仓库，由城陵矶港务局承包，一年上交公司12万元；一块为代理运输，由省外运公司和岳阳外运公司承包，一年上交3万元。
城陵矶港务局承包仓库后，又将仓库承包给装卸大队，取名为城陵矶港务局仓储装卸运输公司，任命陈其正为装卸大队长兼任经理，周立新任副经理，实行经理负责制。
岳阳市公安消防支队参谋叶宏禄(现已转业)于1993年9月对仓库的设计施工图纸进行了审核。1994年8月，仓库建成后，市消防支队参谋欧日汉、叶宏禄参加了仓库的竣工验收。经查证，富源仓库内设有6个消防栓，但未接通水，如同虚设；仓库外面未按要求设立消防栓。1994年6月27日、8月26日和10月28日，在竣工验收和检查督促工作中，市消防支队工作人员就消防供水系统、库内物质堆放、仓库的安全管理制度及员工消防培训等方面提出了5条整改意见，并要求城陵矶港务局在该仓库外面设立2个消防栓，并配置40个泡沫灭火器，但城陵矶港务局安全工作第一责任人、局长龚得平和主管安全工作的副局长邹小弟，对安全设施督促不落实，直到火灾发生时，仓库外面的消防栓尚未设置，库内配备了4个干粉灭火器。市消防支队也没有对仓库的消防工作的落实进行进一步督促。
二、“5·11”事故发生经过及扑救情况
5月11日凌晨3点多钟，城陵矶港务局工作人员荀春保、陶岳林、赖建玲、夏凤香等人陆续发现富源仓库起火，先后跑到油库值班室、杂件仓库值班室和码头调度室打火警电话，因线路烧毁，都没有打通。最后由火车编组站司机鸣汽笛将周围群众惊醒。4点06分，住在火场东面4楼的远洋岳阳分公司副经理朱关照被汽笛惊醒后，立即拨打“119”报警。4点07分，市消防支队值班员李俊接警后，立即报告值班领导，并调集市区一、二、三消防中队及岳阳造纸厂、华能电厂专职消防队火速赶到现场。4时15分，二中队2台消防车到达火场，到4时25分，第一批灭火力量共8台车全部到达火场。同时，当地干部群众用室外消火栓及货运仓库灭火器全力协助灭火。
因火警延误，且仓库消防自救设施差，消防专业队伍赶到现场时，仓库的火势已达到猛烈燃烧阶段，3600平方米仓库已成一片火海，仓库框架、库顶坍塌，火焰高达40余米。火场已形成大面积的、立体的流动性动态燃烧。同时，火势已严重危及仓库北面的植物油罐区及西面相距近15米的专业线装卸台上的百吨纸张和中转仓库5000万元出口物资的安全。根据当时火势，指导员及时组织全体干警及群众共同战斗，并采取有力措施以控制火势蔓延和灭火相结合的方案，共投入消防力量200多人、消防车23台，经过近9个小时的灭火战斗，保住了西面和北面近7000万元的物资，于5月11日中午12时左右将大火扑灭。
三、“5·11”火灾事故原因调查及确认
为了查明火灾原因，在事故调查领导小组的领导下，全体事故调查处理工作人员吃住在火灾现场，调查走访511人次，召开了17次碰头会，并邀请公安部消防局火灾原因技术鉴定中心主任、研究员刘良彬和北京市消防局高级工程师田景章两位火调专家参与了火灾原因调查。全体调查人员经过周密细致地调查取证，排除了纵火、电起火及其它外来因素失火等原因。经专家认定并于5月13日送样至公安部消防局火灾原因技术鉴定中心进行了鉴定(技术鉴定报告编号97022)。根据鉴定结果，认定起火原因为：SBS受热降解的生成物中含有单体苯乙烯和丁二烯及低聚体，单体及其低聚体在空气中聚合放热自燃导致SBS着火。为查明SBS为什么会产生受热降解和放热反应，9月26日，再次送样给火灾原因鉴定中心检测。根据检测结果，12月9日至12月10日召开论证分析会，经专家论证后认定：这起火灾的直接原因是SBS791产品中混有受高温变质的物质，遇空气发生聚合、氧化放热自燃。根据调查分析及科学检测和专家论证，调查组认为：“5·11”特大火灾的直接原因是岳阳化工总厂橡胶厂生产的SBS产品自燃着火。城陵矶港务局仓储装卸运输公司消防设施欠缺，管理不严，延误了报警，加剧了火灾的损失。其具体情况是：
1984年，岳化橡胶厂与北京燕山石化总厂联合研制SBS项目正式投产，该产品国内只有岳化总厂和燕山石化总厂生产，国家尚无部颁标准和行业标准，其生产和储运只有按企业标准实施监控。SBS项目投产后，一直是岳化的拳头产品，但近年来许多用户反映岳化的SBS产品颜色太深(太红或太黄)，甚至因此要求退货。为了解决SBS产品颜色深的问题，几年来，岳化总厂领导组织总厂、橡胶厂、SBS车间的技术人员进行攻关。1996年以来，在橡胶厂的有关会议上，许多技术员、工程师均提出通过降低防老剂的投入量来提高SBS产品质量(颜色)的建议，但未形成最后决议。SBS车间主任夏金魁(高级工程师)和该车间的几位副主任以及技术人员也多次讨论通过减少防老剂的投入量来改变SBS颜色深的问题，也未形成决议。今年3月7日至12日，夏金魁在没有和其他副主任以及技术人员商量通气，也未报告橡胶厂生产科和厂领导的情况下，擅自将操作法中规定防老剂的工艺参数降低，由规定每次投量110～129升降低为70升，在未经试验情况下，在生产线上批量生产SBS791产品原料255吨。
1996年11月，岳化橡胶厂与城陵矶港务局仓储装卸运输公司达成SBS系列产品仓储协议，橡胶厂提供了该产品性能说明书，双方亦按说明书的内容，签定了将SBS系列产品按普通货物储存的协议。SBS791产品也是按普通货物保管的。SBS及橡胶产品于1996年11月30日开始运抵仓库储存。1997年3月10日至3月17日，橡胶厂改变了工艺参数生产的SBS791产品255吨分6次运往富源仓库。岳化橡胶厂这批SBS产品存入富源仓库不久，即1997年5月7日晚10时许，主管富源仓库的副经理周立新在富源仓库组织发运时，嗅到一股橡胶烧焦的异常气味，便在仓库内四处寻找，发现是岳化橡胶厂在该仓库北面堆放的这批SBS791包装编织袋已烧焦，周随即将四包冒烟的SBS791丢在走道上，并要保管员何祝华将火扑灭，并当即向经理陈其正反映此情况。陈赶到现场后，误认为是外来火源引起的，即安排把SBS791橡胶送办公室现场实验，但没有烧焦，又要周立新把此情况向港务局领导汇报，同时安排守库员何祝华夜间坚持每1至2小时在仓库巡查1次。5月8日，陈又召开职工大会，会上主要讲安全防火问题，再次重申何祝华具体负责夜间巡查，并责成周立新召开民工队长会议强调安全防火问题。但陈其正布置工作后，既没有向港务局领导报告5月7日的火警，也没有进一步督促工作的落实，陈其正在安排守库员何祝华白天看守车辆及防止外来人员带火种（烟头）进入仓库重地的同时，又安排何祝华坚持夜间1至2小时巡查1次，何对此安排未提出异议。5月11日凌晨火灾发生时，何祝华睡在值班室被他人叫醒。副经理周立新没有按照经理的安排在5月7日的局安全例会上把5月7日火警情况报告港务局领导，也没有把这次火警情况向岳化橡胶厂和消防部门反映，致使火灾隐患未能及时消除。
四、责任划分及处理意见
调查取证的事实表明：“5·11”特大火灾事故是化工产品SBS791放热自燃引起的。目前国家尚无部颁标准和行业标准，只能按企业操作法对这些产品实行监控，由于SBS产品本身不能自燃，目前产品的生产、储运按普通物品管理。因此，SBS产品的生产、储运的有关技术和管理有待于进一步改善，但有关人员违反仓储和企业操作法的规定对这次火灾的发生和损失负有不可推卸的责任。依照《刑法》、《刑事诉讼法》、《中国共产党纪律处分条例(试行)》、《行政监察法》、《消防条例》等国家法律、法规和党纪、政纪条规的有关规定，经省政府“5·11”特大火灾事故调查小组、省纪委常委会议讨论决定并报省政府主要领导同意，对“5·11”特大火灾事故的责任划分及所涉及的责任人和责任单位提出如下处理意见：
(一)对责任单位的处理意见
1．岳阳化工总厂橡胶厂对生产车间擅自改变配方失察，且把关不严，致使存在自燃危险的SBS产品进入流通，负有主要的责任，责成写出书面检讨，并迅速攻克SBS生产、储运的有关技术问题，完善管理制度，对有关责任人追究党纪、政纪责任。
2．城陵矶港务局消防安全观念淡薄，没有落实消防支队提出的整改意见，对“5·11”火灾事故负有重要责任。责成城陵矶港务局按消防规定完善消防设施，装备消防器材，建立、健全消防安全管理制度，整顿其下属湖南省城陵矶港务局仓储装卸运输公司，并写出深刻检讨，通报全市。对有关责任人追究党纪、政纪责任。
3．岳阳市公安消防支队对消防设施的监察不力，对仓库不符合消防规范，没有采取断然措施。对“5·11”火灾事故损失扩大负有一定的监督不力责任。应认真吸取教训，写出深刻检讨，加强监察力度。
4．岳阳市的消防设施严重滞后，对此，岳阳市政府常务会议对全市消防安全工作进行了深刻反省，决定加强消防投入。市人民政府和主管安全工作的副市长胡罗涛、主管城建工作的副市长罗碧升主动做出了检讨。
(二)对责任人的处理意见
城陵矶港务局和岳化橡胶厂有关责任人党纪、政纪处分，由省、市纪委和省监察机关立案查处(附一)；其刑事处理由省、市检察院立案侦察后，依照《刑法》办案侦察事实、证据等，对当事人周立新、何祝华给予撤案处理，对当事人夏金魁给予不予立案处理(附二)。
五、应吸取的教训及整改意见
“5·11”特大火灾事故，是我省建省以来经济损失最大的一次火灾事故，虽然存在客观原因，但管理和责任制等方面存在不容忽视的问题，其教训十分深刻。
(一)“富源仓库”与城陵矶港务局有关领导和人员忽视安全生产工作，对消防监督部门多次消防检查所下达整改指令掉以轻心，对消防安全工作不重视。
(二)岳化橡胶厂管理制度不规范，安全检查和监督制度不落实。夏金魁在3月7日～12日擅自改变工艺配方，减少防老剂使用量生产SBS791产品255吨，在未经报告及审查签字的情况下出厂，直到火灾事故发生后进行调查时才发现。
(三)岳阳市消防支队的防火监督力度不够。“富源仓库”的消防工作欠账多，虽然消防支队也曾多次督促更改，但监督不力，致使仓库消防设施及管理不到位。
(四)湖南省外运公司、岳阳外运公司、城陵矶港务局对下属企业的消防安全工作放任自流，特别是城陵矶港务局以包代管，没有落实消防安全工作责任制，对其安全工作也未直接进行过检查。
(五)城市规划与消防工作脱节。城市公共消防设施欠账较多。仓库所在地为自来水尾端，消防水压不足，只能采取运水的方法灭火，严重影响灭火效率。此外，城市消防力量及装备也不适应消防需要。
“5·11”特大火灾事故，虽然发生在岳阳，但再次给我省的安全生产工作敲响了警钟。为了吸取“5·11”事故教训，防止类似事故的发生，确保人民生命财产安全和社会稳定，我省将进一步加强安全生产工作。
(一)进一步提高认识，切实加强对安全生产工作的领导。各级各部门和企业要结合实际，进一步认真学习江泽民同志对安全生产工作的重要指示，充分认识加强安全生产工作的重要意义，进一步增强搞好安全生产的责任感和紧迫感。要以对国家和人民高度负责的精神，从改革、发展、稳定的大局出发，树立安全第一的思想，切实加强对安全生产工作的领导。要把安全生产列为经济工作的重要组成部分，正确处理安全与生产、安全与效益、安全与稳定、安全与发展的关系，努力抓好安全生产管理和各项法规、制度及措施的落实。要高度重视安全生产中出现的问题，并及时研究处理，认真抓紧解决，确保安全生产。
(二)进一步采取强有力措施，加大火险隐患整改力度。严格按照要求规范消防安全工作，大力开展消防安全检查工作，要把公共娱乐场所、集贸市场、大型市场、宾馆、饭店，人员密集的车站、码头、重要物资仓库、易燃易爆化学物品生产场所等重点单位作为安全检查监察的重点，认真督促这些单位切实落实各项防范措施，整改火险隐患，消除潜在危险因素，对那些存在重大火险隐患一时难以整改并有可能发生群死群伤恶性事件的部门和单位，要采取断然措施，坚决查封和停止整改，决不能姑息迁就。同时，要严格执行消防法规，增加消防基础设施投入。
(三)进一步落实安全生产责任制。各级、各部门和企事业单位要严格按照《国务院办公厅转发劳动部关于认真落实安全生产责任制意见的通知》(国办发〔1997〕36号)、《湖南省人民政府关于进一步加强安全生产工作的通知》(湘政发〔1997〕36号)和《湖南省“九五”期间安全生产工作规划》的要求，全面推行安全生产管理责任制，层层建立安全生产责任制，并落实到基层单位及个人。各级综合管理生产的部门和行业主管部门，在管生产的同时必须管安全，对企业安全生产工作要加强管理，帮助企业解决安全生产方面的实际问题，支持、指导企业搞好安全生产。企事业单位要努力克服安全生产中的薄弱环节，认真解决安全生产中的各种问题。
(四)进一步加强安全生产宣传教育，努力增强全民安全意识。各新闻媒介要加强安全生产必要性和重要性的宣传，在全社会形成重视安全生产必要性和重要性的宣传，在全社会形成重视安全生产工作的氛围。各有关部门和单位要加强安全培训，对所有上岗人员进行安全生产知识和技能的培训，并根据不同行业特点，运用多种形式，加强对管理干部的安全教育，努力提高全体职工的安全素质。
(五)加大安全生产执法力度，依法查处伤亡事故。对企事业单位发生的伤亡事故，要严格按照国家和省有关规定，坚持“三不放过”的原则，认真做好调查处理工作。要做到“有法必依、执法必严、违法必究”。事故发生后，必须立即严肃认真地查处，对因忽视安全生产工作，违章、违纪造成事故的，必须坚决追究领导人和当事人的责任；构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。
湖南省人民政府
一九九七年十二月二十七日
对《湖南省人民政府关于岳阳市“5·11”特大火灾事故调查处理情况的报告》的批复
湖南省人民政府：
《湖南省人民政府关于岳阳市“5·11”特大火灾事故调查处理情况的报告》(湘政〔1997〕36号)收悉。根据《国务院关于加强安全生产工作的通知》(国发〔1993〕50号)精神和《国务院办公厅关于特大事故批复结案工作有关问题的通知》(国办函〔1996〕60号)要求，经研究，现批复如下：
一、1997年5月11日，你省岳阳市岳阳楼区的城陵矶富源外贸仓库发生一起火灾事故。这次大火共烧毁库房3600平方米，烧毁存放在该库的化工原料SBSl585吨，顺丁橡胶120吨，直接经济损失1593万元。这是一起特别重大事故。
事故发生后，省政府组成了由省公安厅、劳动厅、监察厅等部门参加的“5·11”特大火灾事故调查领导小组。事故调查的组织工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。
二、同意事故调查报告对事故原因的分析。这起火灾的直接原因是岳阳化工总厂橡胶厂生产的SBS791产品中混有受高温变质的物质，遇空气发生聚合、氧化放热自燃，引起大火。
三、同意你省对事故责任的分析和对事故责任人员的处理意见。请你省按照干部管理权限和程序予以落实，并公开宣布处理结果。
四、同意事故调查报告中提出的整改防范措施。“5·11”特大火灾事故是你省建省以来经济损失最大的一次火灾事故。这次事故反映出你省在安全生产管理和责任制等方面存在不容忽视的问题。请你省从中认真吸取教训，采取有力措施，进一步加强消防安全管理工作，加大火险隐患整改力度，严格控制特大火灾事故的再次发生。
五、今后在组织特大事故调查工作时，应按照有关规定要求，邀请工会组织参加调查组。调查报告应附调查组人员签名名单。
劳动部
一九九八年一月二十三日