一、事故经过
鸡西发电厂锅炉分场为处理油泵房至锅炉间高位油箱（24m）之间的一段管路漏油缺陷，于1995年1月3日向厂部提交处理意见和安全措施的请求报告，经厂安监、生技、副总及生产厂长的批准后，于1月5日8时30分开始工作。漏油地点在10号炉8m楼板下，送风机入口风道上的夹空处，处理方式是将漏油管段更换一段新管路，为工作方便，在更换的管路上加一法兰盘，更换工作在当日下午3时结束。供油系统恢复后，发现新装法兰有轻微渗油。1月6日早一上班锅炉分场检修副主任曹XX到本体班布置处理这一缺陷，工作组成员由副班长杜XX等5人组成，工作负责人是马XX,9时许，马XX办理完工作票后开始工作 。工作票提出的安全措施是在待补焊的法兰盘两侧油管路的两端截门上加堵板。为加堵板，必须将油泵出口至高位油箱这段管路（φ60）的油全部放尽。由于安装时该管路未装放油门，所以只得在新装法兰处解法兰向地面上放。9时25分，马XX与另一工作人员王XX把法兰盘的四个螺丝卸掉，然后马XX用螺丝刀从底部撬开一个缝往外放油，不多时，管路突然振动一下，法兰错缝变大，蚰从法兰向四周喷射一尺左右，油溅到附近雾化蒸汽管上（相距约200mm，温度288摄氏度）同时也溅到了马XX的身上，在高温作用下，引起着火。马在附近，且身上又都是油，致使马XX全身着火，马XX在惊慌之中从西侧热风管道跳到零米，马XX坠落零米后，被在零米工作的人员用水管把马XX身上的火扑灭。送住医院抢救。经诊断，烧伤面积65%～70%，由于呼吸道烧伤抢救无效于1月16日9时30分死亡。
二、事故原因
（1）工作负责人马XX对管路存油估计错误（认为很少）采取的放油方式不对（不应同时将法兰螺丝都松开），自我保护意识较差（喷油后没有立即躲开）是造成油着火并被烧伤致死的直接原因。
（2）安全措施不完善，没有将雾化蒸汽管路停止或将油系统与蒸汽系统隔开，为油着火创造了条件，是造成人员伤亡的主要原因。
（3）锅炉检修副主任工作草率，工作前既没有向有关领导和部门汇报，也没有与班组人员分析危险点，是本次事故的管理原因。
（4）焊工班班长杨XX在前一天焊接中存在漏焊而导致第二天返工，为本次事故的发生起了诱发作用。
（5）安装油管路时，没有安装放油门，为事故埋下了隐患，也是引发本次事故原因之一。
三、暴露出的问题
（1）在油系统实施动火作业，没有使用动火工作票，违反了《安规》热机部分第177条的规定。
（2）制定的有关安全措施没有认真落实。事后了解到，措施要求在开工前应在管路两端阀门上加堵板，实际在5日开工时两端都没有加堵板，也没有进行蒸汽冲洗和换汽，违反了《安规》热机部分第174条的规定。
（3）对管路存油时多时少缺乏分析，对1月5日开工前没有放出多少油的不正常情况未能引起有关人员的重视，致使第二天放油仍认为不会有多少油，导致作业人员安全思想麻痹而错误操作。
（4）从班组人员到厂部有关领导对《电业安全工作规程》的掌握和熟悉程度都存在不足。
四、防范措施
（1）在油系统的最低点安装放油门。
（2）与油系统并行的蒸汽管路按《安规》热机部分第21条的规定落实。
（3）在油系统实施动火作业必须严格执行动火工作票制度。
（4）要真正将作业前对危险点的分析工作落到实处。
（5）加强对《安规》的学习，提高职工自我保护意识。