秦岭电厂用氧气通风造成人员烧伤致死事故

　　一、事故经过

　　1979年11月10日，锅炉分场钳工李XX给1号炉丁磨煤机至排粉机的煤粉管道（φ920mm ）加装防腐衬板，由焊工张X配合，下午1时30分李到焊接班找张未见，李一人把电焊面罩和行灯等拿至磨煤机顶部分离器处，把行灯接好，让同班检修工刘XX帮助把衬板由0m运至磨煤机顶部分离器处，拉好电源线，然后，李一人在煤粉管内点焊衬板，下午3时，张XX来到工作处，见李已工作，向李说明自己睡过时迟到了，李批评了张，张按李的意见接好焊把，将衬板运到煤粉管道内，把气焊皮带拉至分离器内，挂在一个温度计插座上，这时李在管道内已点焊了几块衬板，见割把已拉来，便告诉张在外面等着，把里面的煤粉吹一下，吹扫完后，张进入管道内，由张点焊、李配合，点了几块之后，有的衬板不合适，张用割把修割衬板，让李拿电焊打火，用电弧光引燃割把，张双臂伸在人孔门外修割了衬板，当衬板点焊一多半时，李感到管道内烟气大，提出用氧气通风，张同意，并把割把氧气皮带管拔下来，给管道内通氧气，然后，继续点焊衬板，约5min，因有衬板要修割，又将氧气皮带管装在割把上割衬板，当割把点着了一会，李的左手套着火，立即捏灭了，另换一只手套，继续点焊，当点焊到最后两块衬板时，李的左袖口又着火，张帮助李把袖口的火往下撕，但较长时间未能扑灭，这时李的背部又冒烟，感到火在管道内不好扑灭，张李先后由人孔爬出，李腰上冒着火，越来越大，急喊张赶快给他脱衣服，张帮李脱掉工作服，里面的棉背心又着起火来，李身上的火扑不灭，张急喊人救火，即寻找灭火器，赵XX用灭火器将李身上大火扑灭，将李由磨煤机顶部放下，送医院抢救，由于烧伤面积达93.5%，伤势过重而死亡。

　　二、事故原因

　　这次事故是由于在管道内用氧气吹扫和通风，电焊火花着火，有乙炔气引起爆燃，又有大量氧气助燃，而酿成李XX身上着火，不能很快扑灭，因烧伤面积过大，伤势过重而死亡，是这次事故的直接原因。

　　三、暴露出的问题

　　（1）严重违反《电业安全工作规程》关于禁止用氧气吹扫煤粉管道和用氧气通风的规定。

　　（2）在管道内进行电焊工作时，不应将乙炔割把再拉入管道内。

　　（3）安全意识不强，手套着火应立即作好防范措施或停止工作。

　　（4）在制粉系统作业，特别是在煤粉管道内作业没把管内及附近的煤粉吹扫干净。作业监护不力。

　　四、防范措施

　　（1）在管道或容器内作业，禁止用氧气吹扫设备和用氧气通风，工作地点要保持空气畅通，必要时用风扇通风。

　　（2）严格执行安全工作规程，在管道里作业时，不准同时进行气焊和电焊工作。不准将气焊皮管拉入管道内，用气焊切割时，乙炔气门要严格管理好，皮管插头要扎紧。

　　（3）在管道或容器内进行完气焊或气割工作后立即将气焊工具移到外面。

　　（4）加强对电火焊工和检修工人安全技术理论知识的培训工作，提高职工技术素质。

　　（5）在制粉系统内部工作时，应先用清水将积粉冲洗干净，不准用氧气吹灰。以防止煤粉爆炸氧气助燃发生人身伤害事故。

　　（6）在容器内工作，外面应设有监护人，以随时保证窗口内工作人员的安全。作业前认真开展危险点分析，作业中加强有效的安全监护。

　　（7）严格执行《安规》热机部分第235条规定。制粉设备检修工作开始前，需将有关设备内部积粉完全清除，如需进入内部工作时，需将有关人孔门全部打开（必要时打开防爆门），以加强通风。