一、事故有关单位概况
（一）事故发生单位
河北华盛建筑工程有限公司成立于2002年5月，位于河北省保定市唐县南环路西，注册资金：2708万元，营业执照注册号：130627000001750，主项资质等级：房屋建筑工程施工总承包二级，证书编号：A20140131062707-6∕1，组织机构代码：78080923-X，法定代表人：王玉田，安全生产考核合格证书：冀建安A(2005)0004203，安全生产许可证编号：（冀）JZ安许证字[2006] 000973-2/5。2011年3月31日，该公司与河北省电力建设第一工程公司签订鹿华热网续建项目替代裕西、北城工程隔压站施工承包合同。
河北华盛建筑工程有限公司第三项目部成立于2005年10月8日，位于河北省保定市唐县南环路西，组织机构代码：78080923-X，机构类型：企业非法人，法定代表人（负责人）：石运宝，营业执照注册号：130627300001034，经营范围：承揽二级以下（含二级）土木工程建筑，水暖电设备安装，道桥、矿建、市政工程、装修。
（二）工程概况
2011年3月31日，河北省电力建设第一工程公司与石家庄鹿华热电股份有限公司签订鹿华热网续建项目替代裕西、北城工程隔压站施工承包合同，并由河北华盛建筑工程有限公司第三项目部提供劳务分包作业。
该工程系供热管网改造项目，于2013年4月3日开工建设。其隔压站长70.6m，宽16.6m，高23.15m，地上四层，占地面积1172㎡，建筑面积4406㎡。涉及水、暖、电、结构、建筑装修、设备安装施工。基础形式为独立基础。主体结构为钢筋混凝土框架结构，本建筑设计使用年限为50年，抗震设防烈度为7度。耐火等级为二级，火灾危险性分类为丁类。设计标高±0.000相对于绝对高程78.600m。施工内容为隧道内一级网、二级网管道加固，部分拆除、安装。直段长度45.9m，管道长度75m。
事发段位于贯穿槐安路南北走向长45.9 m的隧道内，事发部位位于隧道南端竖井作业面上，该作业面距离地面负6m。
二、事故发生经过和事故救援过程及报告情况
（一）事故发生经过
2013年6月17日下午，分包单位河北华盛建筑工程有限公司第三项目部管道安装班的李坤等四人对穿槐安路隧道口竖管组合进行对口操作时，在使用焊割设备对管口的平整度进行修整过程中，焊割飞溅物掉落到负18m深的原有一级管道（位于隧道南端竖井以北4.5m处Φ1200mm的钢管）上，引燃该管道上的聚氨酯保温瓦壳。17时30分许，施工现场燃起黑烟，位于隧道北端口的王栋梁、徐爱民相继逃离洞口，返回地面，李坤、张伟未能及时逃生。
（二）事故救援过程
在发现施工现场燃起黑烟后，省电建一公司安全员米立军立即拨打了119、120电话求救，19时许，消防官兵将火扑灭后和施工人员进入隧道，将张伟、李坤二人救出，120救护车将其二人送往和平医院进行救治，由于救治无效，二人于次日上午死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，河北华盛建筑工程有限公司第三项目部对善后事宜进行了妥善处理，在消防部门救援结束后，向石家庄市安监局报告了事故情况。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
张伟、李坤二人在焊割作业时未采取妥善的防燃措施，导致焊割飞溅物掉落时引燃隧道内原有的三根南北向一级管网上的聚氨酯保温瓦壳，致使聚氨酯保温层燃烧，是造成此次火灾事故的直接原因。
（二）事故的间接原因
1.河北华盛建筑工程有限公司第三项目部对施工人员安全管理不严，致使施工人员安全意识淡薄，无视相关安全操作规程，无证违章从事焊割操作。
河北华盛建筑工程有限公司第三项目部施工人员不能严格遵守相关安全管理制度及操作规程，严重违反《建设工程施工现场消防安全技术规范》有关规定及要求，未对作业现场的可燃物进行清理，且没有按规定配备灭火器材。
3.河北华盛建筑工程有限公司第三项目部安全管理人员违反《建设工程施工现场消防安全技术规范》相关要求，在动火作业过程中未设置动火监护人进行现场监护。
河北省电力建设第一工程公司鹿华热网续建项目部未能严格执行安全技术交底制度，未认真执行施工动火作业规范，对施工现场安全防护措施管理不到位。
5.河北电力建设监理有限责任公司鹿华热网续建项目部，对该工程施工现场安全生产工作监督检查不到位，监理人员对施工现场巡查不力。
（三）事故性质
调查组认为该事故是一起因施工人员无证违章从事焊割作业，安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1.李坤，男，河北华盛建筑工程有限公司第三项目部管道安装班力工。擅自违规使用无安全防护的焊割设备进行管口面平整对口作业，导致焊割飞溅物掉落时引燃管道上的聚氨酯保温瓦壳，对该事故发生负有直接责任。鉴于李坤已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
2.张伟，男，河北华盛建筑工程有限公司第三项目部管道安装班力工。擅自违规使用无安全防护的焊割设备进行管口面平整对口作业，导致焊割飞溅物掉落时引燃管道上的聚氨酯保温瓦壳，对该事故发生负有直接责任。鉴于李坤已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
3.杨登好，男，河北华盛建筑工程有限公司第三项目部管道安装班班长。未能及时发现和制止李坤、张伟违规使用焊割设备，对该事故发生负有主要责任。责成河北华盛建筑工程有限公司依照内部规定对其开除处理，并报石家庄市安监局备案。
4.王瑞政，男，河北华盛建筑工程有限公司第三项目部现场安全员。在李坤、张伟进入施工现场并擅自违规使用焊割设备作业时，未按规定进行安全监护，对施工现场安全防护措施缺失失察，未尽到安全生产监管职责和义务，对该事故发生负有主要责任。责成河北华盛建筑工程有限公司依照内部规定对其开除处理，并报石家庄市安监局备案。
5.石军勇，男，河北华盛建筑工程有限公司第三项目部施工队长。不能严格执行安全技术交底制度，未认真告知作业人员施工现场存在的重大安全隐患，且没有及时发现和制止，对该事故发生负有主要责任。责成河北华盛建筑工程有限公司依照内部规定对其开除处理,并报石家庄市安监局备案。
6.石运宝，男，河北华盛建筑工程有限公司第三项目部负责人。安全生产管理不到位，未能保证相关安全管理规定有效落实，安排不具备资格的人员行使现场安全员职责，对该事故的发生负有管理责任。其行为已经违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项的规定。建议由石家庄市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项的规定，对石运宝处上一年年收入30%的罚款,计人民币1.2万元。
7.王玉田，男，河北华盛建筑工程有限公司法人，主持公司全面工作。作为该公司安全生产工作第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，及时消除生产安全事故隐患，对该事故的发生负有领导责任。其行为已经违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项的规定。建议由石家庄市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项的规定，对王玉田处上一年年收入30%的罚款,计人民币1.65万元。
8.米立军，男，河北省电力建设第一工程公司鹿华热网续建项目部安全员。在李坤、张伟进入施工现场并擅自违规使用焊割设备作业时，未按规定进行安全监护，对施工现场动火安全防护措施缺失失察，未尽到安全生产监管职责和义务，对该事故发生负有主要责任。责成河北省电力建设第一工程公司依照内部规定对其停职并调离工作岗位处理，公司内部通报批评，并报石家庄市安监局备案。
9.孙永进，男，河北省电力建设第一工程公司鹿华热网续建项目部项目经理，对安全生产管理工作重视不够，导致相关安全管理制度不能有效落实，对该事故发生负有管理责任。责成河北省电力建设第一工程公司依照内部规定对其通报批评，建议自受处分之日起，责令其2年内不得担任本行业项目负责人职务，并报石家庄市安监局备案。
10.何德恒，男，河北省电力建设第一工程公司安全保卫部主任，安全意识不牢固，对该项目安全生产管理工作监督指导不够，对该事故的发生负有直接领导责任。责成河北省电力建设第一工程公司依照内部规定对其作出深刻检查，公司内部通报批评，并报石家庄市安监局备案。
11.夏宝科，男，河北电力建设监理有限责任公司鹿华热网续建项目部现场总监代表，对该工程施工现场安全生产工作监督检查不够，对动火作业有关手续审核不严，对该工程施工现场巡查监管力度不够，对该事故的发生负有监理不到位的责任。责成河北电力建设监理有限责任公司依照内部规定对其通报批评，并报石家庄市安监局备案。
12.刘志超，男，河北电力建设监理有限责任公司鹿华热网续建项目部现场总监，对安全监理工作重视不够，对项目内隐蔽工程的安全生产工作管理不到位，对该事故的发生负有监管不力的责任。责成河北电力建设监理有限责任公司依照内部规定对其通报批评，并报石家庄市安监局备案。
13.袁建普，男，河北电力建设监理有限责任公司总经理，作为公司安全生产工作第一责任人，未认真履行安全生产管理职责及时消除生产安全事故隐患，对该事故的发生负有领导责任。其行为已经违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第四项的规定。建议由石家庄市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款的规定，给予袁建普处人民币2万元的罚款。
（二）对事故责任单位的处理建议
河北华盛建筑工程有限公司第三项目部作为直接责任单位，未按规定进行工程报验审批施工，对现场存在的重大安全隐患未能及时发现并制定相应的安全防护措施，工人违章作业管理不到位，对该事故的发生负有主要责任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定。建议由石家庄市安全生产监督管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定，对河北华盛建筑工程有限公司第三项目部处人民币15万元的罚款。
五、事故防范和整改措施建议
(一)河北华盛建筑工程有限公司第三项目部要认真吸取事故教训，对施工现场开展安全生产大检查，彻底消除安全隐患，制定并严格遵循安全生产责任制度、安全生产管理制度和岗位操作规程，预防各类事故的再次发生。
（二）河北华盛建筑工程有限公司第三项目部要严格遵守工程报验审批制度，强化对施工人员的安全生产教育和管理，特别是确保特种作业人员持证上岗，严禁违规、冒险作业。
（三）河北华盛建筑工程有限公司对本公司安全管理体系进行自检，强化安全教育及安全生产制度建设，完善并严格落实隐患排查治理制度。
（四） 河北省电力建设第一工程公司鹿华热网续建项目部要严格执行安全生产有关制度规定，确保各级安全管理人员履职到位，加强施工现场隐患排查治理制度建设，同时要完善合同管理，规范合同履行手续。
（五）河北电力建设监理有限责任公司鹿华热网续建项目部立即对项目内特种作业人员开展一次清理整顿，造册登记，严禁无证违章上岗操作；严格执行分项工程报验审批制度，进一步加强施工现场巡检力度，杜绝违规冒险作业情况发生。
（六）石家庄鹿华热电股份有限公司要在所属项目内全面开展隐患排查治理专项行动，坚决制止和纠正“三违”行为。特别是针对有限空间作业加强现场监管巡查，切实做到安全生产，文明施工，杜绝类似事故的再次发生。