辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司
“12·17”重大火灾事故调查报告
2015年12月17日12时20分左右，辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司井下发生重大火灾事故，造成17人死亡、17人受伤（含3名救护队员），直接经济损失2199.1万元。
事故发生后，国务院副总理马凯同志作出重要批示，国家安全监管总局连夜派出事故督导组到现场指导事故应急救援工作。辽宁省委、省政府高度重视，李希书记、陈求发省长就事故调查和善后处理工作分别作出重要批示。受李希书记、陈求发省长委托，刘强副省长立即率领省政府有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故抢险救援工作。葫芦岛市委、市政府主要负责同志第一时间赶赴现场，启动应急救援预案，成立抢险救援指挥部，全力组织事故抢险救援和善后处理工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和省委、省政府领导同志的指示精神，经省政府批准，于12月18日成立了由省安全生产监管局于国安局长为组长，省安全生产监管局、省监察厅、省总工会、省公安厅、葫芦岛市人民政府及有关部门负责人和相关人员参加的辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司“12·17”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），聘请有关专家参与事故调查，并邀请辽宁省人民检察院派员参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况
辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司（以下简称兴利公司）位于葫芦岛市连山区钢屯镇钢西村。成立于2010年9月29日，法定代表人张钢生，总经理张树杰（实际经营管理者），注册资本100万元，企业类型为有限责任公司（国有控股），其中：葫芦岛市连山区国有资产经营有限公司持股51%；自然人曹永利持股36.75%；自然人高岐山持股12.25%。经营范围为钼矿地下开采；钼矿石销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故发生项目情况
该矿为基建矿山，设计采用斜井开拓，共有3条斜井，均为利用原有斜井。主井为原有3号斜井，副井为原有1号斜井，风井为原有2号斜井，原有1、2、3号斜井是在1994年探矿期间形成的，设计采用主、副井入风，风井回风的对角抽出式通风方式。探矿期间进行过边探边采，形成了2个大面积的老空区，至事故发生时，该矿尚未形成完整的通风系统，主井、副井、风井均采用压入式局部通风方法，但实际上风井与副井的旧巷及冒落的老空区存在漏风联系。
2012年7月9日，省发展与改革委批准《辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司钢屯钼矿地下开采建设项目》，项目设定年产能力为15万吨矿石，主要基建工作包括恢复提升运输系统、排水系统和通风系统等。2013年8月7日，该公司取得了省国土资源厅颁发的采矿许可证，生产规模为15万吨/年，有效期至2023年8月7日。2014年6月，兰州有色冶金设计研究院有限公司沈阳分公司完成了该项目的初步设计安全专篇。2014年7月14日，省安全生产监管局审查通过了该项目初步设计安全专篇，并下发《关于辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司钢屯钼矿地下开采建设项目初步设计安全专篇的批复》。该项目于2015年4月开始施工，因为建设期限不能满足建设施工要求，由企业申请，原设计单位现场勘查确认，经区、市安全生产监管部门同意，省安全生产监管局批准延期至2016年12月31日。
2014年8月13日，兴利公司（甲方）与葫芦岛市杨矿矿建工程有限公司（乙方）签订了《爆破工程施工合同》，有效期至2015年8月12日；2015年9月21日，双方续签了《爆破工程施工合同》，有效期至2016年9月20日；2015年3月15日，双方签订了《矿山工程施工合同》，约定承包期限1年，甲方在开始施工前十日以书面形式通知乙方，待乙方在“开工通知书”上签字加盖公章后开始进场施工，合同生效，一方无故终止合同，支付另一方违约金1000元。
2015年4月20日，兴利公司（甲方）与甘肃蓝野建设监理有限公司沈阳分公司（乙方）签订了《建设工程委托监理合同》，约定合同期限自2015年4月20日至2016年12月31日，监理费20万元，甲方具备施工条件后，通过书面方式通知乙方进场，并得到乙方确认为准，否则终止合同。
事故发生时，兴利公司未书面通知施工及监理单位进场，在合同尚未履行的情况下，自行组织施工建设和擅自采矿，在风井进行井筒支护改造作业，在主井进行巷道掘进和支护改造作业，在副井进行巷道掘进和采矿作业。
（三）相关单位情况
1.辽宁连山钼业（集团）有限公司（以下简称钼业集团），成立于2005年12月6日 (其前身为葫芦岛连山钼业有限公司)，营业期限为2005年12月6日至2024年12月6日，经营范围为钼矿石采选、冶炼、销售；矿山救援技术服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。法定代表人李培权，注册资本22790万元，企业类型为其他有限责任公司，其中：连山区钢屯钼业加工中心持股41%（集体股份）；杨杖子经济开发区工业总公司持股40%（集体股份）；葫芦岛市连山区国有资产经营有限公司持股19%（国有股份）。
2.葫芦岛市连山区国有资产经营有限公司（以下简称国有资产经营公司），成立于2005年10月17日，营业期限为2005年10月17日至2025年10月17日，经营范围为闲置的国有固定资产和无形资产的投资、租赁和转让；钼产品采购、销售；房地产；城镇化建设（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。法定代表人李培权，注册资本11065.5万元，企业类型为有限责任公司（国有独资）。
3.设计单位情况
设计单位为兰州有色冶金设计研究院有限公司沈阳分公司，隶属于兰州有色冶金设计研究院有限公司。兰州有色冶金设计研究院有限公司成立于2004年9月28日，设计资质等级为冶金行业甲级、建筑行业（建筑工程）甲级。该公司于2013年7月8日成立沈阳分公司，负责人宁福宏。
4.合同签约施工单位情况
合同签约施工单位为葫芦岛市杨矿矿建工程有限公司（以下简称杨矿公司）。该公司成立于2009年9月8日，企业类型为有限责任公司，营业场所为葫芦岛市连山区铁北路61-3号楼Z,法定代表人李桂荣，注册资本800万元，营业期限2009年9月8日至2019年9月7日，资质等级为矿山工程施工总承包叁级；爆破与拆除工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；爆破作业单位许可证有效期至2016年6月8日，资质等级四级，从业范围为设计施工。
5.合同签约监理单位情况
合同签约监理单位为甘肃蓝野建设监理有限公司沈阳分公司，隶属于甘肃蓝野建设监理有限公司。甘肃蓝野建设监理有限公司成立于1993年，系兰州有色冶金设计研究院有限公司的全资子公司，企业类型为有限责任公司，现资质为综合资质（具备矿山工程监理甲级资质）。2014年1月22日，经甘肃蓝野建设监理有限公司研究决定成立沈阳分公司，营业场所沈阳市和平区十三纬路39号（1-16-6），负责人宁福宏，并经董事长窦旭东授权委托签署合同。
（四）相关单位关系
1.兴利公司与钼业集团之间的关系
兴利公司与钼业集团均为独立法人，法律地位平等。为完成探矿权整合，实现矿业公司的优化管理，兴利公司与钼业集团达成《经营管理协议》，规定双方各自承担相应法律责任，在集团内部双方为签约意义上的母子公司。兴利公司承认钼业集团章程，尊重集团公司在集团内部的核心地位，执行集团的决议。双方在母子公司统一管理框架下，发挥集约经营优势，母子公司分权管理，实行统分结合的管理体制。双方协议约定，在安全管理上，兴利公司要建立安全组织机构，制定安全生产制度和事故处理应急预案，并在钼业集团的主持下签订安全生产责任状及矿山救援协议，兴利公司服从钼业集团对其安全生产工作的指导及监督检查。
2.兴利公司与国有资产经营公司之间的关系
国有资产经营公司（国有独资）系兴利公司控股股东，持有兴利公司51%股份（国有股份）。2009年12月4日，连山区人民政府召开第16次政府常务会议，会议决定以股份合作形式整合8家勘查区探矿权，由国有资产经营公司和探矿权人共同出资组建新的股份公司（即原远东矿业有限公司，现兴利公司），由国有资产经营公司控股，国有资产经营公司用十年的红利收入抵顶收购51%股权的成本。2010年9月，国有资产经营公司与葫芦岛远东矿业有限公司签订了《设立辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司的协议书》，其中明确了兴利公司为独立法人，自主经营，自负盈亏，并签订了《出资协议书》、《股东分红协议书》、《经营管理协议》。2011年6月30日，兴利公司召开第三次临时股东会，经国有资产经营公司提名，由股东会决议选举张钢生为该公司的执行董事（法定代表人）。
3.钼业集团与国有资产经营公司之间的关系
国有资产经营公司是钼业集团股东之一，持股19%。国有资产经营公司董事长李培权由葫芦岛市连山区人力资源和社会保障局提名，经公司董事会选举产生，同时兼任钼业集团董事长，两公司合署办公，分别结算。
二、事故发生经过、报告及应急救援情况
（一）事故发生经过
2015年12月17日8时左右，兴利公司风井副矿长曹树和带领6名工人到风井井巷距井口125.5-138.3米处从事钢棚支护焊接作业。9时左右，维修工曹树凯在焊接右侧第1架棚腿拉筋时，焊渣掉到接帮用的木背板上，引燃木背板，随后曹树凯用浮土和碎石面覆盖灭火。11时30分左右，曹树和带领6名工人准备乘车升井吃饭时，曹树和说闻到了异味，曹树凯解释说是他焊接时焊渣引燃背板起火冒烟，当时已经抓把土盖上了应该没事。曹树和听后带领6名工人离开作业现场升井吃午饭。12时20分左右，曹树和带领6名工人乘矿车下井准备继续作业，下行20米左右发现井下冒烟。采取灭火措施，未能奏效，木支护燃烧产生的有毒有害气体通过巷道和老空区形成的通道进入副井，致使副井井下17人中毒死亡，17人受伤（含3名救护队员）。
（二）事故报告情况
2015年12月17日13时07分，兴利公司风井矿长孟凡成向安全科长孙海电话报告风井着火了；13时09分，孙海向钼业集团安全部长刘松岩报告；接着刘松岩向钼业集团副总经理黄晓明报告；13时30分左右，黄晓明、刘松岩回单位向钼业集团董事长李培权汇报，李培权听取汇报后，安排钼业集团总经理杜秉岩带人赶赴风井采取措施进行处置；15时31分，副井维修工赵海东给在风井救火的副井矿长郭玉江打电话说副井熏人了。
16时19分，黄晓明安排刘松岩向葫芦岛市连山区安全生产监管局副局长刘玉龙报告。
16时22分，连山区安全生产监管局向葫芦岛市安全生产监管局报告；16时30分，葫芦岛市安全生产监管局向葫芦岛市政府应急办报告，并同时请求辽宁南票煤电救护中心（以下简称南煤救护队）速来救援；16时49分，葫芦岛市安全生产监管局向葫芦岛市委、市政府报告。
17时54分，葫芦岛市安全生产监管局向省安全生产监管局报告。
18时04分，省安全生产监管局向省委、省政府、国家安全监管总局报告。
（三）事故救援情况
12月17日13时09分，孙海向钼业集团刘松岩报告风井着火，并请求钼业集团救护队救援。13时15分左右，黄晓明、刘松岩及钼业集团救护队到达风井。黄晓明在询问得知风井井下没有作业人员，且与副井不通的情况后，决定封堵井口灭火。杜秉岩赶到后，相继采取打开风口、向外排风等措施灭火，但未成功。
14时58分左右，兴利公司副井副矿长张建辉接井下工人电话得知井下发生熏人事故，于15时10分带领工人赵清复下井救援，并在15时29分从井下向郭玉江电话报告事故情况。15时41分郭玉江带领赵海东等6人下井组织救援。15时50分左右，郭玉江从井下向兴利公司副总经理冯光报告，请求钼业集团救护队下井救援。16时05分左右，杜秉岩、黄晓明、刘松岩等人以及钼业集团救护队接到冯光报告，先后赶到副井组织救援。
葫芦岛市委、市政府及连山区委、区政府领导接到事故报告后，立即赶赴事故现场，启动事故应急救援预案，成立了以市委书记都本伟为总指挥，市委、市政府和连山区委、区政府及有关部门负责同志等参加的抢险救援指挥部（以下简称指挥部）。指挥部下设抢险救援组、现场秩序维护组、医疗救护组、家属安抚组、舆情控制组、善后处理组、井下火灾处置组和信息报送组等8个小组，紧急调动南煤救护队35名队员、政府及相关部门100余人、警力230余人、警车20余台、医疗救援车辆17台、医疗专家和医护人员100余名参与救援，消防车2台在现场附近待命。连山区政府成立了17个小组，积极配合指挥部做好善后处置工作。
经过积极救援，17日16时05分左右，钼业集团救护队救上3名受伤人员；17时45分至18日4时35分，南煤救护队将11名受伤人员及17名遇难人员全部救至地面。6时40分，经全面搜寻，确认井下没有遇难人员后，救护队员全部升井，事故救援工作结束。
三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
（一）直接原因
兴利公司风井井巷钢棚支护施工过程中，作业人员在电焊作业时引燃木背板，致使用于接帮和接顶的木背板燃烧，产生的一氧化碳等有毒有害气体经风井与副井之间的旧巷和冒落的老空区形成的漏风通道进入副井，造成人员伤亡。
（二）间接原因
1.兴利公司未落实企业安全生产主体责任，安全管理混乱。一是建设期间擅自采矿。兴利公司在未取得安全生产许可证、井巷修复工程未完工的情况下擅自采矿，以建代采、边建边采。二是无资质施工。兴利公司作为项目建设方，名义上与施工方和监理方签订了合同，但实际上并未履行合同，也未通知施工方和监理方进场，在自身没有资质的情况下自行组织施工，且未制定施工方案和安全措施。三是未按设计施工。兴利公司在未得到设计单位书面同意的情况下，在井建施工过程中擅自将设计中巷道支护方式由混凝土支护改为钢支护；新掘进巷道均未按《初步设计》要求施工；在未完成地表帷幕注浆、居民搬迁、地面充填站建设及充填系统工程的情况下，擅自在+30m标高以下施工。四是安全管理混乱。兴利公司未按规定为从业人员配发必备的劳动防护用品；入井人员未携带自救器；未严格执行出入井登记管理制度，发生事故后难以核清井下实际人数；生产安全事故应急预案未按规定备案，未定期组织应急演练；日常安全检查流于形式，安全隐患排查不到位；部分提升设备未经检测合格便投入使用；作业人员未按规定乘坐矿用人行车上下井；井下动火作业没有执行“动火作业票”制度；施工作业过程中违章作业、违章指挥现象大量存在。五是无证上岗。兴利公司的部分企业负责人、安全管理人员未经安全生产培训，没有通过安全监管部门考核合格，部分特种作业人员未取得特种作业操作证上岗作业。六是安全培训教育不到位。兴利公司安全培训工作流于形式，大部分工人未经培训上岗，培训学时未达到规定要求；工人安全意识淡薄，对作业现场的安全隐患和危险源认识不到位，对违章作业可能带来的严重后果认识不足。七是未及时报告事故、盲目组织施救。兴利公司在事故发生3个多小时后才向当地安全监管部门报告，耽误救援有利时机；在事故发生后没有在第一时间撤出井下所有作业人员，盲目组织施救，致使此次火灾事故造成重大人员伤亡。八是未按照《劳动法》规定用工。兴利公司在没有与从业人员签订劳动合同，未依法参加工伤保险或安责险、未为从业人员缴纳保险费的情况下，擅自组织从业人员入矿作业。
2.钼业集团对兴利公司管理流于形式，安全监督检查、指导不力。一是未能及时发现兴利公司矿井基建期自行组织施工、未按《初步设计》要求组织施工、擅自采矿、未按照《劳动法》规定用工、未落实企业安全生产主体责任、安全管理混乱等问题。二是对兴利公司开展安全隐患排查工作督促、检查、指导不力，致使兴利公司存在重大安全隐患。三是对兴利公司疏于管理。虽与兴利公司签订了《经营管理协议》，未按《经营管理协议》规定对兴利公司高管人员进行安全教育培训，对兴利公司负责人未通过安全监管部门考核合格失察，贯彻执行国家有关法律法规、规程和标准情况监督指导不到位，致使兴利公司管理混乱。
3.杨矿公司爆破施工组织混乱。一是违反《爆破工程施工合同》规定，为兴利公司基建工程未按设计施工、边建设边采矿实施爆破作业；二是对公司爆破人员安全培训教育不到位；三是兴利公司副井井下爆破人员对当班剩余爆炸物品未清退，违规储存在井下临时保管箱内。
4.连山区安全生产监管局组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作措施不力，对兴利公司的检查工作流于形式，部分应该检查的内容没有检查到位，检查中未能发现兴利公司安全生产方面存在的诸多问题，对检查发现的问题督促整改落实不到位，对兴利公司存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。
5.葫芦岛市安全生产监管局组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作不到位，未将兴利公司列入本部门年度安全生产监管执法工作计划，工作存在漏洞。特别是2014年11月以来，接到群众关于兴利公司采矿危及村民安全问题的举报反映后，也未组织开展对兴利公司进行安全生产监督检查。对连山区安全生产监管局组织开展对兴利公司安全生产监督检查工作督促指导不到位。
6.连山区人民政府对连山区安全生产监管局组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作督促指导不力，对连山区安监局组织开展对兴利公司安全检查不到位的问题失察。
（三）事故性质
经调查认定，辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司“12·17”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1.因在事故中死亡、免予追究责任人员
（1）张建辉，兴利公司副井副矿长，负责组织该矿副井建设工作。未认真履行安全生产管理职责，发生火灾后，未及时组织井下作业人员撤离，指挥非专业人员到井下救援，造成次生事故，对事故负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
（2）赵清复，兴利公司凿岩工人。违反《治安管理处罚法》第三十条的规定：违反国家规定使用危险物质。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
（3）黄金山，兴利公司凿岩工人。违反《治安管理处罚法》第三十条的规定：违反国家规定使用危险物质。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
（4）杨洪鹏，兴利公司凿岩工人。违反《治安管理处罚法》第三十条的规定：违反国家规定使用危险物质。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
2.建议追究刑事责任人员
（1）张钢生，兴利公司法定代表人，安全领导小组组长，是该公司安全生产第一责任人。未认真履行安全生产管理职责，矿井建设未按设计施工、基建期内边建设边采矿，以建代采，对事故负有主要领导责任，建议移送司法机关依法处理，自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。
（2）张树杰，兴利公司总经理，负责该公司全面工作，作为企业主要负责人未经安全监管部门考核合格。对安全生产工作重视不够，未认真履行安全生产管理职责，矿井建设未按设计施工、基建期内边建设边采矿，以建代采；雇用未取得特种作业操作证的人员从事特种作业，火灾发生后未及时组织井下作业人员撤离，对事故负有主要领导责任，建议移送司法机关依法处理，自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。
（3）曹永利，兴利公司股东，安全设备资金投入不到位，对事故负有主要领导责任，建议移送司法机关依法处理。
（4）高岐山，兴利公司股东，安全设备资金投入不到位，对事故负有主要领导责任，建议移送司法机关依法处理。
（5）冯光，兴利公司副总经理、安全领导小组副组长，协助张树杰负责该公司全面工作，作为企业主要负责人未经安全监管部门考核合格。对安全生产重视不够，未认真履行安全生产管理职责，矿井建设未按设计施工、基建期内边建设边采矿，以建代采；安全培训教育不到位，日常安全检查不到位，火灾发生后未及时组织井下作业人员撤离，对事故负有重要领导责任，建议移送司法机关依法处理。
（6）孙海，兴利公司安全科长，具体负责该公司安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，安全培训教育不到位，安全生产隐患排查流于形式，对矿井建设未按设计施工、边建边采行为未予以及时制止，火灾发生后未及时组织井下作业人员撤离，对事故负有主要管理责任，建议移送司法机关依法处理。
（7）孟凡成，兴利公司风井矿长，负责该公司风井全面工作。未认真履行安全生产管理职责，未按照设计要求组织建设，安全培训教育不到位，日常安全检查不到位，未进行安全交底，对焊工、安全员未经安全监管部门考核合格上岗作业行为未及时制止，对事故负有主要管理责任，建议移送司法机关依法处理。
（8）曹树和，兴利公司风井副矿长。未认真履行安全生产管理职责，未按照设计要求组织建设，日常安全检查、隐患排查不到位，未进行安全交底，对焊工、安全员未经安全监管部门考核合格上岗作业行为未及时制止，对事故负有主要责任，建议移送司法机关依法处理。
（9）曹树凯，兴利公司风井维修工，负责该公司风井巷道焊接工作。未取得特种作业操作证从事焊工作业，违章作业，造成该矿风井在作业时发生火灾引起矿难，对事故负有直接责任，建议移送司法机关依法处理。
（10）刘德红，兴利公司安全员，负责该矿风井井下安全工作，未经安全监管部门考核合格。未认真履行安全生产管理职责，对生产安全事故隐患排查不利，未能及时发现和处理作业现场安全隐患，对事故负有主要责任，建议移送司法机关依法处理。
（11）郭玉江，兴利公司副井矿长，负责该矿副井全面工作。未认真履行安全生产管理职责，未按照设计要求组织建设，擅自组织采矿，发生火灾后，未及时组织井下作业人员撤离，指挥非专业人员到井下救援，造成次生事故，对事故负有主要责任，建议移送司法机关依法处理。
（12）刘洪彬，兴利公司安全员，负责该矿副井井下安全工作，未经安全监管部门考核合格。未认真履行安全生产管理职责，日常安全检查和隐患排查不到位，对矿井建设未按设计施工、边建边采未予以及时制止，对事故负有重要责任，建议移送司法机关依法处理。
3.建议公安机关采取行政拘留人员
（1）林景森，杨矿公司爆破员。违反《治安管理处罚法》第三十条的规定：违反国家规定使用危险物质，建议给予行政拘留处罚和吊销《爆破作业人员许可证》。
（2）刘学民，杨矿公司安全员。违反《治安管理处罚法》第三十条的规定：违反国家规定使用危险物质，建议给予行政拘留处罚和吊销《爆破作业人员许可证》。
（3）刘建立，兴利公司凿岩工人。违反《治安管理处罚法》第三十条的规定：违反国家规定使用危险物质，建议给予行政拘留处罚。
（4）池飞肖，兴利公司凿岩工人。违反《治安管理处罚法》第三十条的规定：违反国家规定使用危险物质，建议给予行政拘留处罚。
（5）郑家红，兴利公司凿岩工人。违反《治安管理处罚法》第三十条的规定：违反国家规定使用危险物质，建议给予行政拘留处罚。
（6）孙宝东，兴利公司凿岩工人。违反《治安管理处罚法》第三十条的规定：违反国家规定使用危险物质，建议给予行政拘留处罚。
（7）付志生，兴利公司凿岩工人。违反《治安管理处罚法》第三十条的规定：违反国家规定使用危险物质，建议给予行政拘留处罚。
4.建议给予纪律处分人员
（1）梁文，男，中共党员，1966年10月出生，汉族，钼业集团生产部部长,负责生产部全面工作。
该同志在任期期间，未认真履行职责，对兴利公司安全生产工作疏于管理，对矿井的初步设计和安全专篇不了解不掌握，对兴利公司安全生产检查流于形式，没有检查井下作业人员是否持证上岗，检查中发现井下没有配备自救器的问题，但未能督促整改到位；检查中没有发现未按《初步设计》要求组织施工、矿井基建期自行组织施工、边建边采等问题。对上述问题负有直接责任。依据2016年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第二款和2003年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分；建议钼业集团对其作出解聘处理。
（2）刘松岩，男，中共党员，1965年3月出生，汉族，钼业集团安全部部长，负责安全部全面工作。
该同志在任期期间，未认真履行职责，检查中发现兴利公司擅自将井下混凝土支护改为钢支护、井下没有配备自救器的问题后，未能督促整改到位；对兴利公司安全生产工作检查流于形式，在检查中没有发现矿井基建期自行组织施工、边建边采、兴利公司未按《初步设计》要求组织施工等问题。对上述问题负有直接责任。依据2016年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第二款和2003年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分；建议钼业集团对其作出解聘处理。
（3）李奎利，男，中共党员，1958年5月出生，汉族，钼业集团副总经理，分管生产部等工作。
该同志在任期期间，未认真履行职责，组织开展兴利公司安全生产检查不到位，对兴利公司安全生产工作监督指导不力，未能督促兴利公司严格落实企业安全生产主体责任，发现井下没有配备自救器的问题，但未能督促整改到位，对矿井《初步设计》和安全专篇不了解不掌握，检查工作流于形式，检查中没有发现兴利公司未按《初步设计》要求组织施工、矿井基建期自行组织施工、边建边采等问题。对上述问题负有直接责任。依据2016年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第二款和2003年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分；建议钼业集团对其作出解聘处理。
（4）黄晓明，男，中共党员，1959年11月出生，汉族，钼业集团副总经理，分管安全部等工作。
该同志在任期期间，未认真履行职责，组织开展兴利公司安全生产监督检查不到位，对兴利公司安全生产工作监督指导不力，未能督促兴利公司严格落实企业安全生产主体责任，检查中没有发现兴利公司未按《初步设计》要求组织施工、矿井基建期自行组织施工、边建边采等问题。对上述问题负有直接责任。依据2016年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第二款和2003年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分；建议钼业集团对其作出解聘处理。
（5）杜秉岩，男，中共党员，1964年8月出生，汉族，钼业集团总经理、连山区国有资产经营公司总经理，负责钼业集团日常生产经营全面工作。
该同志在任期期间，未认真履行职责，未能督促兴利公司严格落实企业安全生产主体责任，未有效组织开展对兴利公司的安全生产大检查，检查中没有发现兴利公司未按《初步设计》要求组织施工、矿井基建期自行组织施工、边建边采等问题。“12·17”事故发生后，组织事故救援措施不当。对事故发生负有主要领导责任。依据2016年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第二款和2003年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分；建议依据有关程序规定免去钼业集团总经理职务、国有资产经营公司总经理职务。
（6）李培权，男，中共党员，1964年9月出生，汉族，钼业集团董事长、党委书记、连山区国有资产经营公司董事长，负责钼业集团全面工作。
该同志作为钼业集团董事长,公司安全生产第一责任人，疏于对兴利公司的管理，未能督促兴利公司严格落实企业安全生产主体责任，未能有效组织开展对兴利公司的安全生产大检查;检查中没有发现兴利公司未按《初步设计》要求组织施工、矿井基建期自行组织施工、边建边采等问题。“12·17”事故发生后没有要求公司有关部门及时报告事故情况。对事故发生负有主要领导责任。依据2016年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第二款和2003年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分；建议依据有关程序规定免去其钼业集团党委书记、董事长、国有资产经营公司董事长职务。
（7）刘洪杰，男，中共党员，1980年10月出生，汉族，葫芦岛市连山区安全生产监督管理局安全监管一股工作人员，负责辖区内非煤矿山的日常安全检查。
该同志在任期期间，未认真履行职责，对兴利公司安全检查不到位，检查中未能发现部分管理人员未经安全监管部门考核合格、部分特种作业人员无特种作业操作证、应急预案未备案、未开展应急演练、部分井下作业人员未经培训、边建边采等问题；对检查中发现兴利公司不按《初步设计》组织施工、未佩戴自救器等问题督促整改不到位。对上述问题负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，建议给予其降级处分。
（8）邱成，男，中共党员，1976年8月出生，汉族，葫芦岛市连山区安全生产监督管理局安全监管一股副股长，负责辖区内非煤矿山的日常安全检查。
该同志在任期期间，未认真履行职责，对兴利公司安全检查不到位，检查中没有发现矿井基建期自行组织施工、井下特种作业人员无特种作业操作证、边建边采等问题;对检查中发现的兴利公司不按《初步设计》要求组织施工、未佩戴自救器等问题督促整改不到位。对上述问题负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，建议给予其撤职处分。
（9）王翀，男，中共党员，1969年6月出生，汉族，葫芦岛市连山区安全生产监督管理局安全监管一股股长，负责安全监管一股全面工作。
该同志在任期期间，未认真履行职责，未能有效组织开展对兴利公司安全生产监督检查，检查中没有发现兴利公司矿井基建自行组织施工、部分管理人员未经安全监管部门考核合格、部分特种作业人员无特种作业操作证、应急预案未备案、边建边采等问题；对兴利公司不按《初步设计》组织施工、未佩戴自救器等问题督促整改不到位。对上述问题负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，建议给予其撤职处分。
（10）刘玉龙，男，中共党员，1964年11月出生，汉族，葫芦岛市连山区安全生产监督管理局副局长，分管安全监管一股等工作。
该同志在任期期间，未认真履行职责，组织开展对兴利公司安全生产检查工作不到位，检查中未能发现部分管理人员未经安全监管部门考核合格、部分特种作业人员无特种作业操作证、应急预案未备案、部分井下作业人员未经培训、边建边采等问题；同时对检查中发现的兴利公司不按《初步设计》组织施工、未佩戴自救器等问题督促整改不到位。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其降级处分。
（11）梁锋，男，中共党员，1961年9月出生，汉族，葫芦岛市连山区安全生产监督管理局局长，负责连山区安监局全面工作，“12·17”事故后被免职。
该同志作为连山区安监局局长，组织开展辖区内非煤矿山安全生产监督检查措施不力，检查中没有发现该公司矿井基建期自行组织施工、未按《初步设计》要求组织施工、项目建设期自行采矿等问题。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其记大过处分。
（12）滕达，男，中共党员，1981年11月出生，汉族，葫芦岛市连山区政府副区长，分管安全生产工作，“12·17”事故发生后被免职。
该同志在任期期间，没有认真履行职责，组织开展辖区内非煤矿山安全生产监督检查工作措施不力，对连山区安监局组织开展非煤矿山安全监管工作督促指导不到位，对连山区安监局组织开展对兴利公司安全生产监督检查不到位的问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其记过处分。
（13）马文志，男，中共党员，1964年5月出生，汉族，中共葫芦岛市连山区委副书记、连山区政府区长，负责连山区政府全面工作。
该同志作为连山区政府区长，对连山区政府分管领导及连山区安监局未能认真履行非煤矿山安全生产监督检查职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其警告处分。
（14）姜振华，男，中共党员，1964年10月出生，汉族，葫芦岛市安全生产监督管理局非煤矿山安全监督管理科工作人员，负责辖区内非煤矿山安全监管等工作。
该同志在任期期间，未认真履行职责，开展辖区内非煤矿山安全生产监督检查工作不到位，未能把兴利公司列入本部门年度安全生产监管执法工作计划，工作存在漏洞，落实省安监局《关于辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司钢屯钼矿地下开采建设项目初步设计安全专篇的批复》措施不到位。对上述问题负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其降级处分。
（15）杨科，男，民盟会员，1967年9月出生，汉族，葫芦岛市安全生产监督管理局非煤矿山安全监督管理科科长，负责非煤矿山安全监督管理科全面工作。
该同志在任期期间，未认真履行职责，组织开展辖区内非煤矿山安全生产监督检查工作不到位，未将兴利公司列入本部门2015年度安全生产监管执法工作计划，工作存在漏洞；接到群众关于兴利公司采矿危及村民安全问题的举报反映后，也未组织开展对兴利公司的安全生产监督检查；对连山区安监局组织开展对兴利公司的安全生产监督检查工作督促指导不力。对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其记大过处分。
（16）张贵民，男，中共党员，1959年6月出生，汉族，葫芦岛市安全生产监督管理局副局长、党组成员，分管非煤矿山安全监管科等工作。
该同志在任期期间，未认真履行职责，对其分管的非煤矿山安全监管工作检查指导不到位，没有将兴利公司列入本部门2015年度安全生产监管执法工作计划；接到群众关于兴利公司采矿危及村民安全问题的举报反映后，也未督促该局非煤矿山安全监管科对兴利公司进行安全生产监督检查。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其记过处分。
（17）耿凤森，男，中共党员，1965年7月出生，汉族，葫芦岛市安全生产监督管理局局长、党组书记,负责葫芦岛市安监局全面工作。
该同志作为葫芦岛市安监局主要领导，对该局组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作督促检查指导不力,对该局未能有效组织开展对兴利公司安全生产监督检查的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其警告处分。
5.建议给予行政处罚的责任人员
（1）陈纬，杨矿公司总经理，为公司安全生产第一责任人，对公司爆破人员安全培训教育不到位；爆炸物品管理不严；违反《爆破工程施工合同》规定，为兴利公司在建设期内非法采矿实施爆破作业，对事故造成重大人员伤亡负重要责任，依据《民用爆炸物品安全管理条例》，建议吊销其《爆破作业人员许可证》，并处以5万元罚款。
（二）对有关责任单位的处理建议
1.兴利公司未取得安全生产许可证，以建代采，边采边建，擅自采矿，依据《安全生产许可证条例》（国务院令第397号）第十九条的规定，没收违法所得，并处50万元罚款；兴利公司违法生产发生重大事故，对事故负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（三）项的规定，建议对该单位处以500万元罚款；合计罚款550万元。
兴利公司矿山建设项目未按照批准的安全设施设计施工，依据《安全生产法》第九十五条第三项之规定，责令其停止建设。
2.杨矿公司违反《爆破工程施工合同》规定，为兴利公司建设期内边建边采行为实施爆破作业，对公司爆破员、安全员安全培训教育不到位，致使爆破员、安全员擅自将爆炸物品交与无爆破作业人员许可证的人员使用，对爆炸物品管理不严，爆破当班剩余爆炸物品未清退，违规储存在井下临时保管箱内。建议公安机关吊销其爆破作业单位许可证。
3.鉴于“12·17”造成重大经济损失和严重不良影响，建议连山区政府向葫芦岛市政府作出书面检查。
4.鉴于“12·17”造成重大经济损失和严重不良影响，建议葫芦岛市政府向省政府作出书面检查。
五、事故防范和整改措施
（一）切实落实企业安全生产主体责任。钼业集团、兴利公司要切实落实安全生产主体责任，严格执行“五落实五到位”规定，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任层层落实到位；落实非煤矿矿山企业领导带班下井制度，强化现场管理，严禁违章指挥、违章作业；扎实开展安全隐患排查治理，落实“四个清单”管理制度，及时消除重大隐患，严防事故发生。
（二）切实加强整合矿山的安全监管。国有资产经营公司、钼业集团要加强对兴利公司等整合后周边小矿山的安全管理工作，督促建立完善安全管理机构和技术管理体系；督促建设、监理、施工、设计单位落实相关责任，严禁违法组织生产。葫芦岛市、连山区政府及相关部门要加大对基建矿山的安全监管力度，杜绝边建设边生产、未经验收擅自生产的行为。
（三）强化事故报告和应急管理。钼业集团、兴利公司要严格执行事故报告制度，一旦发现重大险情或事故，要按照有关规定及时报告，严禁违章指挥、盲目施救，防止事故扩大。要制定和完善事故应急预案，有针对性的组织应急知识培训，定期组织演练，切实提高从业人员的安全防范意识和应急处置能力。必须为作业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品。地下矿山企业必须为井下每个班组配备有毒有害气体检测报警仪，入井人员必须随身携带自救器，未按规定配备的立即停产整改。
（四）扎实做好非煤矿山防火和通风安全管理。钼业集团、兴利公司要切实突出安全生产重点，加强防火和通风安全管理工作。严格执行“动火作业票”制度，制定安全技术防范措施，履行审批手续后方可实施。要坚决淘汰国家明令禁止使用的非阻燃动力线、照明线、输送带、风筒等设备设施，主要井巷禁止使用木支护。完善井下通风设施，加强矿井空气质量监测，严禁无风、微风、循环风冒险作业。
（五）加强教育培训，提高安全意识。钼业集团、兴利公司要加强对从业人员的教育培训力度，增强培训的实效性，不断强化从业人员的安全意识和自我保护能力；严格执行安全生产法律、法规及安全操作规程，杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律等行为；建立健全安全生产奖惩机制，加强安全生产宣传教育，形成良好的安全生产氛围。
（六）强化对民用爆炸物品的管控力度。公安机关要加强对备案的爆破作业项目的管理，切实履行对爆破作业单位主要负责人、爆破技术负责人及爆破作业人员的安全教育和业务培训，严格执行《民用爆炸物品安全管理条例》相关规定，强化对民用爆炸物品购买、运输和爆破作业的安全监督管理，监控民用爆炸物品流向，对本级审批的爆破作业项目进行现场监管，加强对民用爆炸物品从业单位安全生产工作的检查，发现问题及时整改，消除事故隐患。
（七）强化监管责任落实。安全生产监督管理部门及其他负有安全生产监管职责的有关部门，要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全的原则，认真履行职责，严格把关；要加强对执法人员的培训，提升执法能力，提高安全监管执法的规范化和专业化水平；认真履行执法计划，加强对矿山等高危行业的监管力度。特别是对发生事故的企业，要增加检查频次，对非法违法、违章指挥、违章作业行为严管重罚，对不具备安全生产条件的企业，坚决停产整顿；对停产整顿期间生产的或整顿后仍然达不到安全生产条件的矿山，提请当地人民政府予以关闭。
（八）切实履行好政府安全生产工作职责。葫芦岛市、连山区人民政府要认真吸取“12·17”事故教训，坚决贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志和李希书记、陈求发省长等省委、省政府领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示精神，坚持“党政同责、一岗双责、失职追责”，落实“五级五覆盖”，牢固树立以人为本的安全发展理念，决不能以牺牲人的生命为代价来换取经济发展。要加强领导、强化措施、突出重点，督促企业落实安全生产主体责任，从根本上改善非煤矿山安全生产条件，提高安全保障能力。
（九）扎实组织开展安全生产大检查。葫芦岛市、连山区和所有非煤矿山企业要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，全面深入地开展安全生产大检查，通过明查暗访、专家会诊、互检互查等方式和途径，及时彻底地排查和消除非煤矿山企业各类事故隐患，采取有效措施，解决存在的问题。要进一步完善和落实地方政府统一领导、相关部门共同参与的联合执法机制，形成工作合力，始终保持“打非治违”的高压态势，严厉打击非煤矿山各类非法违法生产经营建设行为，坚决打击以探矿、基建、整改名义组织生产的违法行为，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。
附件：辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司“12·17”重大火灾事故调查组成员签字表
辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司
“12·17”重大火灾事故调查组
2016年1月29日