2003年12月12日10时20分左右，湖北省恩施市某化肥厂进行年度设备大修，碳化车间在检修1＃碳化塔水箱时，发生一起因跳架横木断裂，平台垮塌，检修人员坠落地面、不治而亡的事故。
一、事故经过
2003年12月12日8时许，碳化车间检修1＃碳化塔水箱。王某、彭某、梅某3人戴好安全帽，系好安全带后，拆1＃碳化塔西侧水箱盖子。3人将第11组水箱盖子拆完后，将竹跳板升至上一层(第12组水箱处)于2003年5月搭建的跳架上，未进行任何安全检查，只是系好安全带后，开始拆第12组水箱盖子。拆完水箱盖子螺栓后，梅某将锤子和扳手递给王某，取下安全带的挂绳搭在肩上，开始用钢钎撬开水箱盖子，此时，横木断裂，平台垮塌。未系安全带的梅某随同跳板从1lm高处坠落地面。梅某的安全帽滚落在一旁，右脸血肉模糊，头部大量出血。而系了安全带的彭某被挂在空中并自救安全回到地面；同样系了安全带的王某被悬挂在空中，被他人解救安全回到地面。梅某被紧急送往医院救治，终因伤势过重，抢救无效死亡。
二、事故原因
1．跳架断裂横木为090 x 2600圆形杉木。跳架是当年5月份搭设的，断裂横木一端用铁丝捆在铁架上，另一端用铁丝捆在1＃碳化塔第11组水箱出口水管上，2个固定点跨度约为1．6m，断裂横木在开裂处下方约20mm厚的木质受损，断裂面木质腐朽。此横木断裂原因是中间部位木质受损，长期经雨水浸泡木质腐朽，无法承受3人重量。
2．王某、彭某、梅某3人作业组在升跳板时没有按要求检查跳板是否存在缺陷，安全意识淡薄，无视跳架存在的安全隐患，这是此次事故发生的重要原因。
3．梅某在作业时安全意识不强，在作业中配戴的安全带没有按规定拴挂。这是导致事故进一步扩大的主要原因。
4．安全监督检查不到位，没有及时发现工作平台潜在危险，没有及时制止工人在存在安全隐患的平台上作业。
5．各项安全规章制度落实不严格、不到位。虽然在大修前召开了专门的安全生产工作会议，也专门强调了特殊作业的有关规定、制度，并且对相关违章人员进行过处罚，但是，在作业过程中仍然重复有违章现象发生。
6．安全措施落实不到位；作业前车间、班组没有重点强调安全；没有详细周密地制定安全措施并检查落实到位。
三、事故处理
1．死者梅某在高空作业时配戴在身上的安全带没有按规定拴挂，没有认真执行高空检修安全作业规程，这是导致这起伤亡事故的直接原因。在这次事故中应负主要责任。鉴于当事人已死亡，决定免于处罚。
2．碳化车间主任谭某在作业前没有具体强调安全制度、安全规程和安全注意事项，更没有布置检查作业跳架和布置安全防护措施，在这起事故中负有直接领导责任，决定给予降职降薪处理。
3．检修作业组组长李某在检修作业时未具体强调安全作业规程和安全注意事项，没有具体布置和落实安全防护措施，负有连带责任。决定对其处以罚款300元。同组作业人员王某、彭某对跳架安全与否事前未认真检查，对同作业组人员不拴挂安全带的行为不制止、不督促改正，负连带责任。决定对王某、彭某2人分别处以罚款300元。
4．安全科长张某、安全技术员邹某安全教育不够，安全督查不力，现场安全管理不细致。决定对安全科长张某处以罚款400元、安全技术员邹某罚款200元。
5．生产部长吴某在此次事故中负管理责任，决定对其处以400元罚款。
6．分管生产的副总经理田某负领导责任，决定对其处以400元罚款。
此次伤亡事故发生后，全厂立即停止一切检修工作，进行全面的安全检查、整改；召开全体员工会议进行安全学习，从根本上提高全体员工的安全意识和自我防护能力，发动全体员工全方位、全过程查整隐患，确保安全检修。
（作者系湖北省恩施市八龙化肥公司 摘自：《化工安全与环境》2004.19）