某公司安阳发电公司高处坠落群伤事故

　　（一）事故经过

　　安阳发电公司10号机组脱硫塔内部防腐检查工作是机组B级检修项目计划书内容。5月9日公司安排脱硫塔内部检查工作，16日脱硫塔内部清淤工作结束，具备脱硫塔内搭设脚手架条件。5月17日起重班开展脱硫塔内架子搭设工作。5月18日22：00左右搭建工作结束，起重班班长徐××要求脱硫班人员到现场确认架子搭设范围、标准，并确认是否满足要求，约22：40左右，脱硫班副班长陈××回话，搭设范围由起重班根据情况自己确定。

　　5月19日下午15：10，维修部副部长张××（男，45岁，非工作票上工作班成员）、设备部点检员曹××（男，36岁，非工作票票上工作班成员）、脱硫班技术员张×（男，36岁，工作负责人）及工作班成员维修部脱硫班副班长陈××、沈×（男，30岁），及2名生产用工（非工作班成员），共七人到达工作现场，其中2名生产用工在脱硫塔人孔门外等候，其余5人攀到约17.5米高的作业平台。

　　曹××、张×、沈×三人分散站在作业平台上；张××和陈××站在作业平台上方1.5米处的横梁上。

　　约15:40分左右，张××从横梁下到作业平台上，瞬间，脚手架平台东南侧一架板支撑横杆突然断裂，张××、张×、沈×和曹××等四人先后坠落至吸收塔底部。站在吸收塔横梁上的陈××随即拨打120电话并大声呼喊在塔外的人员组织施救。

　　伤员送到医院后，张××因伤势过重，经抢救无效于死亡。其他三人住院观察治疗，目前情况较为稳定。

　　（二）初步分析

　　1、折断的脚手杆断裂处存在一深3.5cm、长5cm（沿横杆外周边测量），宽约0.2cm左右的旧伤，强度不够，引发断裂是本次事故的直接原因。

　　2、搭设的脚手架未经验收，五名作业人员高处作业均未使用安全带，是本次事故的另一直接原因。

　　3、分析整个工作的组织实施，安全生产规章制度的执行流于形式，违章作业普遍存在于各个环节，中层干部带头群体违章作业，现场管理混乱是事故发生的深层次原因。

　　（三）事故暴露的主要问题

　　1、工作票制度流于形式

　　非工作班组成员随意进入工作现场，既有中层干部、班长、也有生产用工； 19日上午，在工作负责人不在现场，未对工作班成员陈××交代安全注意事项的情况下，陈××擅自进入现场开始作业。

　　在吸收塔内搭设脚手架使用的却是“#10锅炉侧搭设、拆除脚手架”的热机二种票，超出了工作票的工作范围，实质是属于无票作业行为。

　　危险点分析与控制工作流于形式。“#10炉烟气脱硫吸收塔检查”炉X2008-05-032工作票，危险点分析流于形式，没有针对性。高空作业缺少起码的防止坠落的分析，更谈不上防范措施。

　　2、工作随意，高处作业相关管理混乱

　　去现场的七名工作人员没有一个人将安全带带到现场，更谈不上高处作业时使用安全带；搭设脚手架的材料应在使用前进行检查，除折断的这根架杆外，还有不符合要求的材料用在了脚手架上、堆放在现场等；应进行检查验收的脚手架不组织验收等等。