2007年3月19日,某石油机械有限责任公司销售公司在对某油田即将投入使用的第二部ZJ70DB26钻机进行售后安装服务过程中,发生高处坠落事故,造成1人经医院全力抢救无效死亡。
一、事故经过
2007年3月6日,某石油机械有限责任公司销售公司接到大庆钻井一公司的传真,要求派人对即将投入使用的第二部ZJ70DB26钻机进行售后安装服务。3月7日,该套钻机运抵大庆市肇州县永胜乡徐深17井位(大庆钻井一公司70007钻井队作业现场)。3月8日,该公司派出由销售公司服务科杨某某为总协调负责人,带领总装成套分厂钻机试验工邓某某(男,22岁,短期用工)、孙某前往大庆进行钻机现场售后服务工作。
3月19日,负责钻机售后安装指导工作的邓某某、孙某搭伴作业,邓某某未系安全带、戴安全帽但未锁定、未穿劳保鞋(穿旅游鞋),钻机处于卧装状态。下午17时45分左右,两人在配装二层台风动绞车的1寸主气路管线时,邓某某不慎失足从井架二层台位置处(距地面高度约4.7米)坠落。事故发生后,该机械公司服务人员在井队的配合下,于18时20分将邓某某送到肇州县人民医院抢救,经医院全力抢救无效死亡,肇州县人民医院确诊的邓某某死亡原因为颈椎损伤。
二、事故原因
(一)直接原因
1、邓永儒安全意识淡薄,登高作业时未系安全带、安全帽系带未锁定、未穿劳保鞋(穿旅游鞋);
2、邓永儒在实施作业时,未与井队取得联系,擅自登上井架,违犯宝石机械公司《现场服务人员要求》、《钻机试验工安全技术操作规程》和《钻机试验工HSE作业指导书》的规定;
3、高处作业时未设专人监护并携带物品行走。
(二)间接原因
1、售后服务人员与井队的协调不够、外出服务人员的培训教育不够。
2、对劳务派遣、短期用工人员的安全教育培训不够。
(三)管理原因
1、钻机组装现场安全管理不到位,高处作业无现场监护和协调人员。
2、近年来,该机械公司产能建设不断扩大,生产任务繁重,虽然连续三年获得了集团公司“安全管理先进企业”,但在管理上还存在薄弱环节和麻痹大意思想。
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