事故经过
2004年10月28日上午8时，某石油机械厂油管渗氮车间生产会上，车间主任刘某安排了设备维修工作。维修班职工方某、张某接到维修任务后，开始准备所需的工具、用具。两人准备好钳子、扳手、螺丝刀和保险带，在距地面11m高的平台上，方某将保险带在腰间系好，保险带的另一端固定到塔吊的吊钩上。由王某操作塔吊带着方某上下移动，张某负责监护。10时30分左右，方某开始对渗氮炉的加热电源线及外罩自上而下进行检修。当方某检修到距地面大约9m的一处加热电源时，保险带断脱，方某坠地，造成颅骨骨折、脑损伤、腰椎骨折、肋骨骨折，腿、臂等多处骨折。发生事故后，方某被及时送往医院，经医院全力抢救，至今仍处于植物人状态。
事故原因
1.维修人员方某、张某安全意识淡薄、违章操作，拿安全带当承重绳使用，严重违反操作规程，是这次事故发生的重要原因。
2.塔吊操作工王某，严重违反塔吊操作规程，在不具备安全吊装条件的情况下违章作业，是这次事故发生的主要原因。
3.车间对有关作业工具保管不善，同时工作检查不到位，未及时发现保险带腐蚀、老化，是这次事故发生的直接原因。
4.分管车间安全的副主任现场监护不到位，未能及时发现和纠正维修工及塔吊工的违章行为。按《渗氮炉维修安全操作规程》要求，对渗氮炉进行维修时，距地面3m以上，工作量在2h以内的，可使用吊笼进行维修作业；工作量在2h以上时，必须搭建脚手架，并在工作面下设防护网。同时，必须由车间分管安全的车间副主任或安全员现场监护，方能进行维修作业。
5.车间负责人安全意识不强，安全管理不善，对渗氮炉维修工作的危险性考虑不足，未能做到在安排维修工作的同时告知安全注意事项和安全防护措施，负有管理责任。
6.石油机械厂分管安全的领导对工作检查不细致，监督不力，负有领导责任。
防范措施
1.严格执行安全生产“一岗一责”制，落实安全生产责任，做到“谁主管、谁负责”，管生产必须管安全，各级领导在安排生产的同时，必须交待安全注意事项或应采取的安全防护措施，进行危险性较大的作业活动，必须指派安全管理人员在现场监督指导。
2.加强职工安全教育，增强全员安全意识，增强遵守安全操作规程的自觉性，提高自我保护能力。
3.加大监督检查力度，提高安全监督检查的质量。在全系统开展一次以“查违章、堵漏洞、找原因、抓整改”为主题的安全大检查，杜绝类似事故再次发生。
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