（一）事故概况
2003年10月28日11时27分，黑龙江省齐齐哈尔市卜奎大街万山红综合楼建筑工地，23名建筑工人准备吃午饭，于12层（高度为54m）违章乘坐施工升降机下楼，施工升降机中还有一辆手推货车。当施工升降机下降到10层时，吊笼失控后加速坠落至地面，造成当场死亡2人，医院抢救过程中死亡3人，18人重伤的重大事故。
该施工升降机整机型号为SS100，额定载重量为1t，其主要配套件电动卷扬机，交流电磁铁制动器型号为MZDI-200，整机出厂日期为2001年7月。施工升降机吊笼沿轨道下落，坠在地面，有部分变形。电动卷扬机和控制室在吊笼以东约40m。电动卷扬机制动器完全损坏，制动轮碎裂为数块（约6块），断口为新鲜断口，未见陈旧裂纹痕迹，制动器摩擦片破裂为数块（见到3块），未见剧烈摩擦的痕迹，制动臂散架变形，制动弹簧严重扭曲，防坠落装置变形，防过载限位有明显的磨损痕迹，显然为经常超载使用所致。
（二）事故原因分析
1.升降机严重超载，致使卷扬机制动器的制动力矩不足，不能阻止吊笼在严重超载情况下坠落，加之下坠过程中系统的传动部件运动速度远超出产品设计条件及有关技术规范，造成零部件破坏解体，吊笼失控后加速坠落至落地，是导致该事故发生的直接原因。
2.主要原因
（1）施工现场管理混乱。此台施工升降机为货梯，严禁载人，多人违章乘坐货用升降机无人制止。
（2）操作人员违章操作，承载人员23人及其他物品。严重超载。
（3）操作者为经培训无操作资质。
（三）预防同类事故的措施
1.明确各管理部门职责，加强对建筑工地起重机械使用和监督管理，严格执行有关国家法律法规和安全技术规范。加强对操作人员资格培训、考核和监督管理。
2.明确现场施工管理责任，对承包或转包的施工单位强化责任，加强安全管理，把严禁违章工作落到实处。
3.设备技术检查到位，特别是对安全附件和连锁保护装置的实际状况加强检查，决不允许带病运行。
4.加强对施工升降机制造企业的质量监管，提高设计水平，确保安全性能，严禁使用国家明令淘汰的安全保护装置及附件。