1.事故过程简述
1991年,某贮木场根据货主的要求,与火车站商量,临时给贮木场调拨二节车皮装木材,用一台轮胎式起重机进行倒站。由于两节车皮用一台起重机倒站,有时供不上装车,于是装车工和检查员都临时坐在一根木头上休息。更夫L某也到这根木头上坐下与装车工闲谈。当时在场其他人员从L某的言行中发现他已喝酒。这时,轮胎式起重机正吊一捆木材到站台,大家随之离开坐到安全地方等候装车,惟独 L 某行动迟缓没有离开坐位。而装卸队长T某却误认为L 某己离开坐位,便指挥起重机向前推进一步,这时有人喊“前面有人没有离开”，驾驶员Z某听到喊声立即制动,由于木材有前进的惯性,使轮胎式起重机前倾,木材落地。L某因躲闪不及, 被木材砸在下面。将L某及时送至医院,抢救无效死亡。
2.事故原因分析
(1)受害者L某违反施工现场安全管理规定,酒后上岗,且不昕劝阻,擅自到作业场地逗留,是事故的起因。
(2)装卸队长T某未尽到指挥人员的职责,在没有进行足够观察的情况下,误认为受害者L某己离开坐位,判断指挥失误,在轮胎式起重机吊重行走过程中,驾驶员在听到有人喊“前面有人没有离开”时,采取了紧急制动,致使起重机前倾,吊重坠落,是事故的直接和主要原因。
(3)驾驶员Z某在听从指挥使“起重机向前推进一步”前应鸣铃示警,但却没有按规定执行,属于违章操作。
3.事故应汲取的教训
这是起因更夫酒后进入施工现场、起重指挥判断失误、轮胎式起重机吊重行走时紧急制动而引起的吊重坠落伤人事故。从事故中应汲取以下教训:
(1)经过调查,该事故发生单位各种安全管理规定齐全,在多处明显位置都有张贴。但是安全规定不仅仅是看的,重要的是执行。安全规定、管理条例,是从长期的作业施工过程中科学总结和提炼出来的,针对性和预防性很强,句句都有血的教训,各相关作业人员必须正确对待,认真执行。所有人员严禁酒后进入施工现场。
(2)引起重机械作业相关人员,必须经常进行安全教育和培训。起重指挥人员在指挥过程中应精力精中,注意观察起重机、负载及周围环境,确认无误后方可发出操作指令。
(3)轮胎式起重机在吊重行走工况下,紧急制动是造成倾覆的重要因素。因此,在行走的速度应缓慢均匀,不要紧急制动和急转向,避免所吊重物摆动,引起起重机倾覆。
(4)起重机操作人员应严格遵守操作规程,如“操作前必须呜铃或报警”等安全要求,应养成习惯,自觉遵守,防患于未然。
4.违反何种标准、规定、规程的有关条款
本事故是由于违反如下条款而造成：
(1)《中华人民共和国国家标准——起重机械安全规程》(CB 6067-85)之
5.1.1安全操作一般要求:b. 开机前,必须呜铃或报警。操作中接近人时,亦应给以断续铃声或报警。
(2)《中华人民共和国电力行业标准——电力建设安全工作规程》(DL 5009.l-2002)之
3.1.7严禁酒后进入施工现场。
10.1 .8起重工作区域内无关人员不得逗留或通过。
10.4.2指挥人员的职责及要求:(3)当跟随负载进行指挥时,应随时指挥负载避开人及障碍物。