2005年1月15日上午12时许（北京时间，下同），新云联营体恰甫其海水利工程金结工程部工地，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，事故单位按照国家有关规定及时向有关部门进行了报告。
根据自治区安全生产监督管理局的委托，成立了由伊犁州安监局、州总工会、州公安局、巩留县安监局等部门人员参加的事故调查组，对该起事故进行了全面调查取证工作。2005年2月28日调查组召开事故分析会，对事故经过、事故原因、事故性质、责任划分及对责任者的处理等形成了一致意见，现报告如下：
一、事故发生时间：2005年1月15日上午12时
二、事故发生地点：新疆伊犁恰甫其海水利工程中孔平板事故闸门。
三、事故单位：新云联营体金结工程部。
四、事故类别：高处坠落。
五、死亡人员情况：王世立，男，汉族，1965年出生，杂工，山东皲城县扬庄集乡人。
六、事故性质：责任事故。
七、企业基本情况：
新云联营体是2001年8月1日由中国水利水电第十四工程局和新疆水利水电建设工程局自愿组成的联营体，对中标的新疆伊犁特克斯河恰甫其海水利工程实施生产和经营管理。中国水利水电第十四工程局为责任方，新疆水利水电建设工程局为协作方。联营体股份比例为中国水利水电第十四工程局52%；新疆水利水电建设工程局48%。联营体双方按上述比例分享一切权益，承担一切责任和义务。联营体实行董事会领导下的总经理负责制。联营体设立技术部、经营部、物资部、质安部、财务部和办公室；项目班子由6人组成，中国水利水电第十四工程局出任总经理、副总经理和总经济师各一名，新疆水利水电建设工程局出任副总经理两名、总工程师一名，总职工133名，其中管理人员39名、工程技术人员30名、服务人员6名、生产一线职工58名。承建的工程是导流洞工程和引水发电洞工程，针对该工程的金结项目2002年11月15日，中国水利水电第十四局昆华实业总公司电力开发公司和新疆水利水电建设工程局金结处又合作组建了新云联营体金结工程部。主要安装有发电洞压力钢管、发电洞联合进水口金结安装工程和中孔泄洪洞闸门及启闭机。
九、事故经过：
2005年元月15日，新云联营体金结工程部中孔泄洪洞闸门及启闭机大件安装基本完毕，当天9点30分左右，民工王世立、钱齐伟、张保群、尚会强等四人进行收尾工作（设备和工具），张保群、尚会强两人收吊葫芦，王世立、钱齐伟两人负责收中孔平板事故闸门安装用的钢丝绳，当时王世立到闸门叶顶上将一根直径20mm的钢丝绳从启闭机机架上取下来（闸门高度7.64m,门顶长6.8m，宽1.17m），在启闭机平台顶上钱齐伟在辅助王世立送绳子。12：20点左右，王世立在拉钢丝绳时从闸门上摔了下来，钱齐伟听到王世立摔的声音一边喊“快来人，王世立摔下来了”，一边跑到闸门低部，同时车间主任尚会强等人员赶到事故现场，王世立没有外伤也没有流血，大声呼吸，说不出话来。当时，先用130型车送到工地的医务所，但医务所医生和条件有限，就直接送往伊宁市，在14点半左右到达伊犁军分区医院抢救，经医生一个多小时的抢救无效，于15：55，死亡。
十、事故原因
（一）直接原因
民工王世立在没有任何安全措施情况下，不戴安全帽、安全带和安全绳违章作业，从8米高的地方高处坠落，是造成该起事故的直接原因。
（二）主要原因
车间主任尚会强，对人员分工不合理，在现场没有足够的监护人员的情况下，违章指挥让未参加高空作业培训的职工从事高空作业，是造成该起事故的主要原因。
（三）间接原因
1、新云联营体金结工程部对职工的岗前“三级”安全教育培训不到位。2、未制定必要的高空施工作业规程、操作规程和事故防范措施。3、职工的安全知识贫乏，自保、互保意识差，对作业过程中的危险性认识不足。4、劳动组织不合理，管理上有缺陷，新云联营体金结工程部对现场监督、检查、指导不到位，对违章作业失察。
十一、责任划分及对责任人员处理意见
1、车间主任尚会强，对人员分工不合理，违章指挥，在现场没有安排监护人员、让未参加高空作业培训的职工从事高空作业，对此次事故应负有主要领导责任。建议新云联营体金结工程部按照公司有关规定撤消尚会强的车间主任职务。
2、王世立，安全意识谈薄，经验不足，自保、互保能力差，违章作业，对此次事故应负有直接责任。鉴于在事故中死亡，故不予追究其责任。王世立的善后工作按照国家有关规定执行。
3、王飞，新云联营体金结工程部经理，作为金结工程部安全生产第一责任人，对施工现场存在的违章作业问题失察，金结部的安全员调离后没及时配备安全员，对现场缺乏检查、监督和管理工作，对此次事故应负有直接领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，建议州安监局对此次事故负有直接领导责任的王飞进行行政处罚。
4、根据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》有关规定，建议州安监局对此次事故发生单位新云联营体金结工程部进行行政处罚。
十二、防范措施与建议：
新云联体及金结工程部的各级管理人员及职工，要从此次事故中吸取深刻教训。
1、加强各级管理人员及职工的“三级”安全教育培训力度，树立安全第一的思想，提高安全意识。提高职工的安全防范意识和自保、互保意识。
2、有针对性的加强经理（包括副经理）、安全员和特种作业人员培训力度，做到持证上岗。
3、认真组织开展安全检查，加强新云联体及金结工程部安监办的工作力度，提高工作效率，发挥安监办的监督、检查作用。
4、为了保障从业人员在工作中遭受事故伤害和患职业病后获得医疗求治等经济补偿以及职业康复的权利，应对从业人员进行工伤和社会医疗保险。