2006年10月20日10时30分，湖南省长沙县安沙镇兴龙麻石厂发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，长沙县安监局牵头，长沙县总工会、县公安局安沙镇派出所和安沙镇政府有关部门组成了事故联合调查组（调查组成员名单见附件1）对本次事故进行调查，有关成员先后2次前往事故现场进行现场勘察（事故勘察报告见附件2，事故现场图见附件3）和调查取证，查清了事故发生的经过及其原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范措施。现将有关调查情况报告如下：
一、事故概述
1、事故发生时间：2006年10月20日10时30分。
2、事故发生单位：长沙县安沙镇兴龙麻石厂。
3、事故发生地点：长沙县安沙镇兴龙麻石厂采矿场西头。
4、事故类别：高处坠落。
5、死亡人数：1人（见附件4：伤亡人员情况表）。
6、直接经济损失：18.3万元（见附件5：直接经济损失统计表）
二、基本情况
（一）事故单位基本情况
1、企业慨况：长沙县安沙镇兴龙麻石厂位于长沙县安沙镇太兴村，距县城约25公里，矿区东南方向有一条4公里村级公路与107国道连接。该矿1982年2月正式成立，属于集体企业，法定代表人马清（从2005年起开始承包，两名股东，另一股东熊导）。该厂有从业人员8人。矿区面积0.2248平方公里，采用露天开采，生产规模3万立方米/年。
2、矿山生产情况：采矿场山坡为露天矿，开采矿石为坚硬稳固的花岗岩，年生产能力2万吨，一天二组作业，每班作业人员3-4人。矿场分为北、西连线开采面，目前在西向面开采。该矿基本按照开采设计方案开采，作业面行成的台阶、坡度基本符合要求；作业面西向破面有少量危石未排。
3、持证情况：长沙县安沙镇兴龙麻石厂于2006年8月2日取得长沙县工商行政管理局颁发的《营业执照》（证号为4301211000708）；2006年5月29日取得长沙县国土资源局颁发的《采矿许可证》（证号为4301210630042）；主要负责人马清于2005年6月21日取得长沙市安全生产监督管理局颁发的《安全资格证书》（证号为安全资格证长安监字第1333号）；专职安全员常刚强于2005年6月21日取得长沙安全生产监督管理局颁发的《安全资格证书》（证号为安全资证CA字第02488号）；爆破员任尚志于2004年1月5日取得长沙县公安局颁发的爆破证（证号为长县公爆字3118号），爆破员刘志强现未在该厂从事爆破作业；2004年6月6日取得长沙县公安局颁发的《民用爆炸物品使用许可证》和《民用爆炸物品储存许可证》（证号分别为长县公爆字3015号和长县公爆字3009号）；其安全生产许可证的各项申办资料已上报湖南省安全生产监督管理局受理，正在办理中。
4、安全管理情况：该厂各项安全管理制度较齐全，但安全管理较混乱。该厂分3组作业，对每名工人的具体工作职责没有进行安排，只有1名专职爆破员，且年事已高，平时基本由非爆破员从事爆破作业，矿长马清和股东熊导对此违法行为默许并未制止，主要负责人马清一个星期才检查一次采矿场，平时一般不去采矿场现场督促检查安全，对员工违规行为和事故隐患不能及时发现和有效制止。事故当天，专职安全员常刚强请假，采矿场没有一名负责人在场负责安全生产工作。安全培训流于形式，没有按国家规定对从业人员进行“三级安全教育”，只在出事故前二个月每月1号召开过会议进行简单的日常教育，这两个月因为修路生意不好，该厂没有召开过安全会议。
（二）事故地点情况
事故地点位于采石场西向坡面作业区，距矿场水平通道西侧10米，边坡高度50米，坡面角在70度左右。事故始发点位于坡面顶部处一悬浮大块矿岩，岩体上方留有坍塌过的新土层；坡底有从高处坠落留有大概4平方米的乱石和少量泥土、树枝。
（三）死者基本情况
张卓，男，汉族，小学文化，43岁，长沙县安沙镇太兴村先锋组人。死前系长沙县安沙镇兴龙麻石厂矿工，未经“三级安全教育”。
三、事故发生经过及抢救过程
（一）事故发生经过
2006年10月20日8时左右，按照矿长马清的安排，二组矿工张卓、张伟、余辉伟、爆破员任尚志和三组矿工常柱、黄浩等6人先后到达采矿场作业，其中二组四名矿工在西向坡面作业，三组矿工在坡底作业，安全员常刚强当天请假。9时30分，股东熊导根据马清安排送炸药、雷管到采矿现场，安排由二组放炮，嘱咐任尚志放大炮时要发出警告，要注意安全就离开采场。现场无负责人负责安全工作。10时，按惯例，由张卓送药，由余辉伟和张伟打炮眼和装炮，张伟点火，在采石场西向坡面高处放了一大炮和二个小炮。放完炮，几人发现山顶出现一大块险石，就决定排完险后再回家吃饭。10时30分，余辉伟叫任尚志下山将打风钻的常柱、黄浩喊开，自己和张伟、张卓一起到山顶准备人工将险石凿下。当时张卓走在第一，当张卓走到险石上方危险区域时，险石突然坍塌，张卓随之从50多米高处坠落。
（二）事故抢救过程
事故发生后，余辉伟等人立即下山把被乱石压着的张卓抢救出来，抬到安全的空地上，任尚志马上赶到厂部打电话通知厂长马清，马清在接到事故电话后立即打电话到安沙医院，可安沙医院没急救车，马清又电话通知了120救人。120急救车在40多分钟后赶到现场，经医务人员确认张卓已死亡，后将尸体运走。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1、爆破作业后形成大块险石，险石附近岩体松动失稳。
2、死者安全意识淡薄，未系安全绳违规站在险石上人为加重险石压力，导致险石坍塌。
（二）间接原因
1、主要负责人履行安全生产职责不到位。主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未落实安全生产责任制，未经常督促、检查安全生产工作，默许非爆破员违规从事爆破作业，未及时消除生产安全事故隐患。
2、安全管理混乱。爆破作业时，无专职安全员或其他负责人在场指挥，由非爆破员领取火工品，在非放炮时间放炮，专职爆破员年事已高未及时更换，由非爆破员从事爆破作业，高处排除险石时作业工人未系安全绳等，安全管理相当混乱，工人违规违章作业现象严重。
3、安全教育培训不到位。未组织全矿从业人员进行正规的安全生产教育和培训，虽然以前在召开会议时讲过安全，但在近二个月没有再召开过安全会议，不能保证从业人员掌握必要的安全生产知识和本岗位的安全操作技能，从业人员安全意识差，安全素质低。
（三）事故性质
经调查确认，本次事故是一次生产安全责任事故。
五、事故的责任划分及处理意见
（一）建议不再追究责任的人员
张卓，长沙县安沙镇太兴村先锋组人，兴龙麻石厂矿工，安全意识淡薄，缺乏必要的安全常识和安全防范技能，未系安全绳违规站在存在坍塌危险的岩石上准备排除险石。是事故的直接责任人，鉴于其已死亡，建议不再追究责任。
（二）建议给予行政处罚或责令企业给予严肃处分的个人
马清，长沙县安沙镇兴龙麻石厂矿长。未认真履行安全管理职责，未认真落实安全生产责任制，未经常督促、检查安全生产工作，默许工人违章作业，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。建议由安监部门给予行政处罚。
任尚志，长沙县安沙镇兴龙麻石厂爆破员兼当班安全员。安全生产意识淡薄，默许非爆破员从事爆破作业，对工人未系安全绳即上山排险的违规行为未及时制止，缺乏必要的安全常识和安全防范技能，对事故发生负有重要责任。建议由企业根据内部管理规定进行严肃处理，并不宜再担任爆破员和兼职安全员。
六、防范措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任。企业主要负责人要认真履行安全生产工作职责，加强安全管理，禁止工人违规作业，配备符合要求的特种作业人员，经常督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，强化教育培训工作，切实提高从业人员的安全生产意识，安全技术素质和自保互保能力。
（二）认真吸取事故教训，做到举一反三，长沙县各生产经营单位特别是矿山企业，要认真吸取本次事故的惨痛教训，按照“四不放过”的原则，组织职工对本次事故进行全面分析，做到举一反三，杜绝类似事故的再次发生。
（三）加大安全生产监督执法力度，长沙县各级政府和有关部门要加强对企业的安全监管工作，尤其是对安沙镇等在武广铁路建设沿线的乡镇区域内的非煤矿山要全面开展安全大检查，加大执法力度，对存在事故隐患的企业要及时督促整改到位，对无证照或证照不齐和不整改或整改后仍不符合安全生产条件的企业该停产的停产，该关闭的坚决关闭。