重庆钢铁股份有限公司型钢厂“2.23”高处坠落死亡事故

　　企业名称：重庆钢铁股份有限公司型钢厂

　　地    址：重庆市大渡口区钢花路30号

　　经济类型：港澳台投资股份有限公司

　　企业负责人：李兴国

　　事故发生时间：2008年2月23日18时20分

　　事故发生地点：重庆钢铁股份有限公司型钢厂中型维修车间

　　事故类别：高处坠落

　　事故等级：死亡事故

　　经济损失：31万元

　　伤亡人员情况：

　　一、事故经过

　　2008年2月23日18时20分，重庆钢铁股份有限公司型钢厂中型维修车间维电二班班长曾祥平，与本班组电工隋英华在检查该车间29#起重机故障过程中，当行至该起重机主梁导电侧走台上，曾祥平与走台第四块花纹钢板一同坠落于8.4米高的地面，送医院抢救无效死亡。

　　二、事故调查情况

　　事故发生当日21时左右，市安监局接到报告后，随即派员与市总工会人员赶赴事故现场，会同重庆市质监局、大渡口区质监局、重钢集团安环处、重庆市公安局钢城分局、重钢股份公司监察处人员查勘了事故现场，并依照国家和重庆市有关规定，成立了以市安监局监管一处副处长胡冬忠为组长的重庆钢铁股份有限公司型钢厂“2.23”高处坠落死亡事故调查组。

　　根据事故调查的需要，事故调查组特委托具有国家规定资质的重庆市特种设备质量安全检测中心，对29#起重机走台花纹钢板进行现场检测和技术鉴定。

　　事故调查组本着实事求是、客观公正的原则，开展了事故调查工作，通过对事故的调查取证、查阅有关资料、询问相关人员，查明了事故发生的基本情况、原因、性质和责任，并提出了对事故有关责任单位的处理建议和防范整改措施。现将事故有关调查情况报告如下：

　　（一）29#起重机（编号2004125）于2005年1月出厂，制造单位为重庆第二起重机厂有限责任公司，产品名称为电动双梁桥式起重机，产品型号为QC-16×28.5×16A8（额定重量16吨、跨度28.5米、工作级别A8）。安装单位为重庆钢铁集团产业有限公司金洲分公司，于2005年3月19日安装竣工。使用单位为重庆钢铁股份有限公司型钢厂。检验单位为重庆钢铁（集团）有限责任公司起重机安全技术检测站。该起重机有检验、注册登记手续以及设备使用证，定期检验时间为2007年3月19日。

　　（二）29#起重机司机室端主梁导电侧走台第四块花纹钢板，尺寸为3 毫米×838毫米×1982毫米，除花纹钢板的一边有长200毫米的变形外，钢板整体完整油漆防腐完好。该花纹钢板四周有6条焊缝为部分新开裂痕迹，26条焊缝脱落痕迹陈旧。

　　（三）29#起重机制造图样技术要求为花纹钢板和30角钢周边一律采用3◣50（200）的焊缝，搭接长度应保证15－20毫米。实际检测花纹钢板两边搭接焊接在梯形槽钢平面上，搭接长度为10－20毫米，花纹钢板1982毫米的方向一边搭接焊接在主梁腹板上30角钢平面上，搭接长度为10－15毫米，另一边与走台边角钢对接，部分焊缝未焊透，且焊缝高度为1.2—2 . 15毫米，未达到技术要求。花纹钢板周边焊缝分布长度及间距未达图样要求的3◣50（200）。

　　（四）29#起重机在频繁的使用过程中，起重机主梁会产生弹性振动，走台也随之产生弹性变形使焊缝开裂；起重机司机室端主梁导电侧走台第四块花纹钢板（坠落花纹钢板）焊缝开裂，花纹钢板四周焊缝开裂痕迹陈旧。经查《起重机操作工》、《起重机维护工、起重工》、《起重机维护电工》、《电气专职》、《机械专职电检》日常点检作业卡记录，按照《起重机操作工》日常点检作业卡要求，每天对金属结构（上车楼梯、栏杆、走台）有无脱焊、变形是否严重进行检查；起重机操作工进行一级点检，起重机维护钳工、起重工，起重机维护电工进行二级点检；电气、机械专职点检进行三级点检，并对一级点检进行复检。但从2007年11月至2008年2月期间，三级日常点检记录中无任何反映29#起重机走台花纹钢板焊缝开裂的记录。

　　三、事故原因分析及性质认定

　　（一）事故的直接原因

　　因29#起重机走台花纹钢板焊缝开裂，导致曾祥平在检查该起重机故障过程中，随同走台第四块花纹钢板坠地死亡。

　　（二）事故的间接原因

　　在29#号起重机走台花纹钢板焊缝制造时焊缝未焊透、焊缝焊接高度、长度及间距等未达图样技术要求；在检修维护该起重机时，未发现并即时修复走台花纹钢板的开裂焊缝，是造成事故的间接原因。

　　（三）事故的性质认定

　　经事故调查组调查取证、技术分析认定，这是一起因起重机走台花纹钢板未达图样技术要求；在使用过程中未及时发现并排除设备安全隐患导致的责任事故。

　　四、事故责任认定及处理建议

　　（一）重庆钢铁股份有限公司型钢厂在检查维护29#起重机时，未发现并即时修复走台花纹钢板的开裂焊缝；未对特种设备进行经常性维护、保养；对其潜在的安全隐患和危险因素认识不足。其行为违反了《安全生产法》第二十九条的规定，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条的规定，建议给予重庆钢铁股份有限公司型钢厂罚款18万元人民币的行政处罚。

　　（二）对此次事故负有责任的其他人员，建议由重庆钢铁股份有限公司按照有关规定予以处理。

　　（三）重庆第二起重机厂有限责任公司制造的29#号起重机,其走台花纹钢板焊缝制造时焊缝未焊透、焊缝焊接高度、长度及间距等未达图样技术要求,建议由重庆市质量技术监督局依据有关法律法规予以处理。

　　五、防范和整改措施

　　（一）重庆钢铁（集团）有限责任公司立即开展起重设备安全大检查，特别要加强对起重设备的点检和日常维护、保养工作，全面排查起重设备的安全走台，及时排除生产安全隐患，杜绝类似事故的发生。

　　（二）重庆钢铁股份有限公司型钢厂要立即会同重庆第二起重机厂对使用的起重机械进行全面的安全隐患排查，共同制订整改方案，及时发现并消除安全隐患。

　　（三）重庆钢铁股份有限公司型钢厂要总结事故教训，举一反三，立即对类似起重机的安全走台、楼梯等进行一次安全检查，重点检查焊接、锈蚀情况，对查出的安全隐患，要制订监控措施和整改计划。

　　（四）重庆钢铁股份有限公司型钢厂要按照“四不放过”原则，吸取事故教训，结合“隐患治理年”活动，深入开展安全隐患排查治理工作，切实加强设备安全管理，提高设备设施的本质安全，确保安全生产。

　　（五）重庆第二起重机厂应对近几年制造和销售的起重机械进行全面检查，消除安全隐患。