[事故经过]
1999年10月7日19：30，某化工厂制造车间一板金工在制造直径2．4m的精馏塔，塔体对接过程中(卧式对接)，由于接口的错边量不符合要求。该工人即上罐体用撬棍撬拨接口处，由于用力过猛，坠落地面，现场人员立即将他送医院抢救，抢救无效死亡。
[原因分析]
(1)该工人违反厂高处作业许可证制度，未经申请批准，违章作业；
(2)作业时无防护措施，未戴安全帽、安全带，未设专人监护；
(3)现场安全员和工程负责人监督、管理不到位，未即时制止。
[整改措施]
(1)加强对职工安全教育，提高遵章守纪的自觉性，杜绝“三违”；
(2)处罚现场安全员和工程负责人；
(3)严格高处作业许可证制度，落实各项防范措施，确保万无一失。