云南某建筑工程“10.20”高处坠落死亡事故

　　2002年10月20日13点30分，由云南建工集团第十建筑有限公司楚雄经济经理部承建的云南大姚铜矿玛瑙园住宅楼24幢工程工地，发生一起高空坠落的重伤事故，受伤人员穆祯萍经及时送楚雄州人民医院抢救，终因伤势过重于2002年11月2日死亡。 事故发生后，州、市安委及楚雄市开发区管委会等有关部门的领导和有关人员及时赶赴事故现场组织抢救。根据《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（1991年国务院第75号令），成立了“10.20”事故调查组，对事故开展调查工作。事故调查组经过认真细致的调查取证，现已查明事故发生的原因，并提出对责任单位、责任人员的处理建议和今后应加强的安全防范措施。现将调查情况报告如下： 一、事故发生的经过及人员伤亡情况 2002年10月20日中午13:00，在由云南建工集团第十建筑有限公司楚雄项目经理部承建的云南大姚铜矿玛瑙园住宅楼24幢建筑工程施工工地，施工组长黄维品安排工人穆祯萍及其丈夫张云华供沙浆给邹玉和粉外墙，邹玉和在24幢48轴线上粉外墙，穆祯萍和张云华在42轴线的通道上负责提沙浆给邹玉和。13点30分，在送沙浆的过程中由于穆祯萍不慎，从11.6米的高空坠落。在场人员及时将穆祯萍送到楚雄州人民医院抢救，诊断为颈5-6滑脱高位截瘫，经全力抢救无效，于2002年11月2日因高位截瘫伴呼吸衰竭死亡。

    案例分析

　　事故原因分析 经“10.20”事故联合调查组认真细致地调查取证，查阅有关资料，现场勘察，调查组认为造成这起事故发生的原因为：

　　（一）直接原因： 安全防护设施不完善是造成这一事故的直接原因。

    1、在通道口与外架联接处未按规定每两层设一平防护网，留下了1.4m见方的一空隙；

    2、在外架上仅放了两块平木板，垂直方向未设护拦板；正是由于这一安全隐患的存在，直接导致了这一事件的发生。

   （二）间接原因：

　　1、安全责任制不落实、安全监管不严是发生这起事故的重要管理原因。正是由于该公司项目经理部对安全施工的意识不强，没有层层落实安全生产责任制，把责任落实到班组、落实到人，实行定点定员管理，加之安全员监管不力，才留下了安全死角而长时间未发现，最终导致事故发生。

　　2、施工组组长未对施工现场进行认真检查，未采取切实可行的防护措施，没有把安全生产放在首位，盲目指挥，冒险作业是导致事故发生的一个管理原因。

　　3、穆祯萍本人由于缺乏安全培训，安全意识淡薄，自我保护意识不强，没有发现作业场所存在的隐患，没有采取有效的防护措施，严重违章，冒险作业，是导致事故发生的重要原因。

　　三、事故的性质 造成“10.20”死亡事故发生是一起由于该单位安全生产意识薄弱，没有很好地层层落实安全生产责任制，现场安全管理疏漏，安全防范措施不完善，加之本人的疏忽大意、冒险作业，而引发的一起安全生产责任事故。

　　四、事故教训及防范措施

　　（一）针对安全教育不严，安全生产责任制落实情况不到位的情况，要从这一事故中认真吸取教训，将这一事故在全公司进行通报，并以此为戒，开展一次深入的安全教育，牢固树立"安全第、预防为主"的安全生产意识。责令制定整改措施，切实加以落实，并将整改情况报开发区安委检查验收。

　　（二）加强对职工的上岗和现场安全知识培训，切实将安全生产责任制进行层层分解落实，责任到人，落实到每个部位，各司其职，各负其责。

　　（三）对整个工地的安全生产情况进行一次深入细致的检查，逐一排除事故隐患，完善安全防范设施，确保不再发生安全事故，确保建筑工地施工安全。

    （四）加强对重点部位和特种作业人员的管理和监督，加强现场管理工作，及时发现问题，把事故隐患消除在萌芽状态，杜绝违章和冒险作业，保障人身和财产安全。