一、事故概况
1、事故单位：湘潭县新源煤矿
2、事故发生时间：2009年3月30日3时30分
3、事故发生地点：-620米水平西翼二石门1号天眼
4、事故类别：其它
5、事故伤亡情况：死亡1人（具体见附件2）
6、直接经济损失：46.5万元（具体见附件3）
二、事故单位概况
（一）矿井基本情况
新源煤矿位于湘潭县以南约22km的谭家山镇榜塘村境内，行政隶属湘潭县谭家山镇。于1993年开办，是谭家山镇的集体企业，1993年至1995年是小立井开拓，年产量1万吨左右，同时从地面新掘主斜井进行第一次技术改造，到1995年底主斜井出煤，原小立井回风，生产能力为4万吨。2004年进行第二次技术改造，2006年底完工，生产能力达到6万吨/年，核定能力为6万吨/年，2008年实际生产原煤5.5万吨。
该矿依法取得了“五证一照”，且合法有效，唐定波任矿长，持有矿长资格证和矿长安全资格证,唐义军任生产副矿长，唐立志任安全副矿长，谢义元任技术负责人，唐学林任生产矿长助理，易勇光任安全矿长助理，矿井每年与镇政府签订安全生产目标管理责任状。
矿井开采谭家山矿区向斜轴南翼，开采的含煤地层为龙潭组，含煤12层，煤层倾角820，从上至下依次命名为1、2、3、……12煤,矿井主采7、10煤，12煤局部可采煤层，其它煤层一般不可采。矿井属高瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为10.1m3/t,煤层自燃，煤尘具有爆炸危险性。
矿井采用斜井开拓。第一水平标高为-160m，第二水平标高为-320m，第三水平标高为-520m；第四水平标高为-620m。
矿井采用中央并列式通风，主要通风机工作方法为抽出式，安装两台FBCZ№11.2型轴流式通风机，电机功率30 KW。
矿井装备有KJ-90型监测监控系统。煤巷掘进工作面、水平回风巷、矿井总回风巷等地点安装有甲烷传感器。
矿井每天分四班作业，早班（2点-8点），中班（8点-14点），晚班（14点-20点），尾班（20点到第二天凌晨2点）。现有员工200余人。
（二）事故地点概况
事故发生在-620水平西翼二石门3煤层1号天眼为急倾斜煤层，倾角平均82°，平均煤厚1.6米。3煤层1号天眼于2月上旬开掘，2月底掘好，天眼高13米，倾角82°，采用盘木支护，断面为0.9×0.9米，干燥、无水，未安设防坠绳，无行人梯、扶手等防坠设施，天眼完好、未坍塌。下部运输巷高2米、宽2米，梯形断面，采用木支架支护，底板铺设有钢轨，轨距为600毫米，天眼口下方正对着轨道。上部副巷沿3煤层掘进，梯形断面，高1.7米，宽1.2米，采用木支架支护，支架完好，该掘进工作面在事故前已掘18米，当头位于2号天眼与3号天眼之间，采用非矿用的离心式局部通风机和塑料风筒向当头送风，局部通风机安装在-620m水平运输大巷，回风经1号天眼的上出口回入回风巷。事故前1号、2号天眼已掘好，3号天眼已掘7米高。
事故地点无水流冲击，无冲击波破坏痕迹，无垮落的煤、矸等物。
三、事故发生与抢救经过
事故发生在3月30日的早班（2点-8点），当班带班矿长唐学林，井下带班长王铁炉兼瓦斯检查员，安全员易合文兼副班长，当班总共27人下井，分3个地点作业，下井前由唐学林负责组织召开了进班会，2：20分开完班前会后，带班矿长唐学林、带班长王铁炉、副班长易合文、大工王德明、小工刘桂和、葛尚军一同坐人车下井。大工王德明、小工刘桂和、葛尚军等3人本班的工作任务是到-620水平西翼二石门3煤副巷掘进，到达-620m水平西翼二石门后，小工刘桂和先从1号天眼上3煤副巷，等刘桂和到达天眼上出口3煤副巷后，大工王德明开始上天眼，小工葛尚军则在运输巷等待运煤。刘桂和上了副巷等了好久不见王德明上来，忽然听到葛尚军在下面喊，说：“人掉下去了”，刘桂和立即从1号天眼下去，发现王德明倒在运输巷的铁轨上，已昏迷不醒，头部有一口子流血，此时是3点30分。
事故发生后,葛尚军立即打电话到地面调度室，在调度室值班的唐建华（本矿机电工程师）接到事故报告后立即用电话通知矿长唐定波；唐定波了解情况后，立即打电话给120叫救护车，并亲自带120救护车赶到煤矿。此时刘桂和和葛尚军已将王德明从井下运到地面，立即送往湘潭县人民医院抢救，终因抢救无效于凌晨5点左右死亡，死者除头部受伤外，其它地方没有发现外伤。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
1、王德明未佩戴好安全帽，攀登天眼时失稳从1号行人天眼坠落。
2、1号行人天眼没有安设防坠绳，行人梯子、扶手等安全防护设施。
（二）事故间接原因
1、现场管理不到位。1号行人天眼长期存在无防坠绳，行人梯子、扶手等安全防护设施的事故隐患。
2、技术管理不到位。没有制订专门的天眼行人安全技术措施。
3、安全生产责任制落实不到位。当班带班矿长虽召开了进班会，但没有强调天眼行人应注意的安全事项；当班安全员没有先到作业地点检查确认工作面没有危险后，再让作业人员进入；当班事故工作面，没有明确班组长负责。
4、对职工安全生产教育培训不到位。井下作业人员素质低，安全意识淡薄，自保、互保能力差。
（三）事故性质
经事故联合调查组调查分析，认定本次事故为责任事故。
五、责任认定和处理建议
1、王德明，当班大工。未佩戴好安全帽，攀登天眼失稳从1号行人天眼坠落。对事故负直接责任，鉴于其在事故中已死亡，不予追究其责任。
2、唐立志，安全副矿长，负责矿井安全管理工作。没有排除1号天眼存在无防坠绳，行人梯子、扶手等安全防护设施的事故隐患。对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）项规定，建议给予其罚款2000元的行政处罚。
3、唐学林，生产矿长助理，事故当班带班矿长。在进班会上没有强调天眼行人应注意的安全事项，没有交待天眼行人应注意的安全事项；没有安排当班安全员先到作业地点检查确认工作面没有危险后，再让作业人员进入。对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）项规定，建议给予其罚款1000元的行政处罚。
4、谢义元，技术负责人。没有制订专门的天眼行人安全技术措施。对事故负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第（七）项规定，建议给予其罚款1000元的行政处罚。
5、唐定波，矿长，安全生产第一责任者。对职工安全生产教育培训不到位，安全生产责任制不落实。对事故负重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项的规定，建议由长沙煤矿安全监察站给予其罚款10000元的行政处罚。
6、新源煤矿，本次事故责任单位。2009年3月30日，-620m水平西翼二石门一号天眼发生坠落事故,造成1人死亡,该天眼没有设置防坠绳,未安装行人梯子和扶手;矿井通风系统不完善,-620m水平风量不足。依据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第四十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，责令矿井立即停止生产，暂扣安全生产许可证，罚款人民币壹拾壹万元整的行政处罚。
六、防范措施
1、加强安全教育与培训。煤矿企业应当依照《煤矿安全规程》的规定，对井下作业人员进行安全生产教育和培训培训，保证井下作业人员具有必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，不断提高职工安全防范意识和自保、互保和联保能力。未经安全培训的或者经培训不合格的人员不得下井作业。
2、加强技术管理。所有采掘工作都必须编制有针对性的作业规程和安全技术措施，并组织每个工作人员学习。
3、所有天眼行人必须制订专门的安全技术措施，天眼中有梯子扶手、保险绳和防护盖板，以防止人员、物料坠落。在巷道布置时尽量布置行人斜巷。
4、进一步健全安全生产责任制。严格执行矿井主要负责人和安全生产管理人员轮流带班下井制度和隐患排查、治理、报告制度，发现隐患及时处理。切实加大安全投入，针对2009年3月31日现场检查笔录中发现的13项安全违法行为，制订整改方案，落实整改措施和安全技术规定，全面进行整改，不断完善矿井安全生产系统，提高矿井抗灾能力。
5、湘潭县煤炭监督管理局和谭家山镇安监站必须加大对煤矿的安全监管的力度，特别是要督促煤矿企业及时排查、治理重大安全隐患，严格执行停产整顿矿井和暂扣证照矿井的验收标准，验收不合格的，坚决不得通过。