一、事故单位概况
（一）矿井概况
河南省济源煤业有限责任公司（原为济源市属地方国有煤矿企业，后改制为公司全员入股的股份制企业，现下辖9个煤矿）八矿位于河南省济源市克井镇交地村，其前身为济源市克井交地煤矿。2005年4月21日，河南省煤炭铝土矿资源整合领导小组办公室同意将济源市克井交地煤矿整合到河南省济源煤业有限责任公司，更名为河南省济源煤业有限责任公司八矿。济煤八矿技术改造后，矿井生产能力将由6万吨/年提高到15万吨/年。
（二）济煤八矿持证情况
济煤八矿采矿许可证证号为4100000720649，有效期自2007年11月至2008年5月，经河南省国土资源厅同意，有效期临时延期至2008年10月。矿长郎恒书的矿长资格证证号为MK41JYS0022，有效期自2008年4月至2010年4月，其安全资格证证号为安全资证豫字第0004325号，有效期自2007年3月至2010年3月。作为济煤八矿前身的济源市克井交地的煤矿安全生产许可证、煤炭生产许可证在2005年资源整合时被有关部门注销，工商营业执照自2005年以来未办理年度检验。济煤八矿还未办理安全生产许可证、煤炭生产许可证和新的工商营业执照。
（三）济煤八矿技术改造有关情况
2008年3月17日，济源市煤炭管理局对济煤八矿的技术改造初步设计予以批复，济煤八矿设计在其井田范围内新建两个立井（主、副井各1个），其中新建的主井（以下统称新建主井）井口坐标X：3896328，Y：38369368，Z：+325，井筒净直径为4.5米，井深255米。2008年4月30日，河南煤矿安全监察局豫西监察分局对济煤八矿的安全设施设计予以批复。2008年5月4日，济源市煤炭管理局对济煤八矿的技术改造工程施工组织设计予以批复。2008年5月20日，济源市煤炭管理局同意济煤八矿开工进行技术改造。因此，按照以上有关部门的批准程序，济煤八矿应当于2008年5月20日起进行技术改造工程施工建设，但实际情况如下：
2007年3月，浙江人蓝天华假冒虚构的温州建设集团井巷工程公司（经联系温州建设集团公司得知，温州建设集团公司下属分支机构中仅有温州建设集团矿山工程公司，没有温州建设集团井巷工程公司）名义通过竞标，取得新建主井井筒工程的承建权。2007年4月12日，蓝天华仍假冒温州建设集团井巷工程公司名义与河南省济源煤业有限责任公司签定了新建主井井筒施工合同，约定施工期限为2007年5月1日到9月18日。合同签订后，蓝天华将新建主井井筒工程转包给朱芳就（浙江人，其项目部经理资格证系托人购买而得，其安全资格证系虚报大专学历并以浙江中宇实业发展有限公司（以下简称中宇公司）名义参加吉林省组织的培训后所得），从中获利11万元。朱芳就假冒中宇公司名义组织施工单位（以下统称施工单位）于2007年5月开始施工建设新建主井（于2007年年底完工）。在此期间，河南省济源煤业有限责任公司和济煤八矿得知“温州建设集团井巷工程公司”将新建主井井筒施工工程转包给了中宇公司（不知道朱芳就假冒中宇公司一事），但认为中宇公司施工单位施工质量较好，且井架、绞车等施工现场设备也是施工单位的，就未经招标程序，又于2008年3月26日与朱芳就（朱芳就仍假冒中宇公司名义）签定了济煤八矿井下技术改造工程施工合同，约定施工期限为2008年4月6日到2009年5月26日（实际开工日期为2008年3月，到事故发生时，新建主井井底车场及附近巷道已经开掘150余米，与副井还未贯通）。
（四）对济煤八矿的安全监督管理情况
河南省济源煤业有限责任公司设立有安全生产部、信息装备部等9个管理部门，对包括济煤八矿在内的下辖煤矿实行安全监管和技术指导（派任有矿长、安全副矿长、总工程师和财务主管），至少每月进行一次安全检查，并对技术改造工程质量予以监督验收。济煤八矿设置有工程技术科、机电科、安监科等安全生产管理机构。
济源市安全生产监督管理局负责“依法监察全市煤矿企业贯彻执行安全生产法律法规及规章规程、标准和安全生产条件、设备设施安全”等工作，曾于2007年6月14日发现“济煤八矿在安全设施设计未按规定报经有关部门审批的情况下擅自施工建井”且未按时整改后，对其责令立即停止建设并罚款3万元；济源市工业经济发展服务局为济源市煤炭公司（企业）的主管部门，负责“全市煤矿生产和煤炭经营”等工作；济源市工业经济发展服务局下设济源市煤炭管理局，负责“煤炭行业生产及经营管理、煤矿安全”等工作。济源市煤炭管理局克井煤管站也对所辖区域内济煤八矿等煤矿行使安全监督管理职责。济源市煤炭管理局及其克井煤管站2008年以来多次到济煤八矿进行安全检查，发现其存在“未办理相关手续擅自进行技术改造工程建设”的违法行为和“（新建主井）绞车无准运证、绞车运行记录不规范、绞车司机无证上岗”等事故隐患，对济煤八矿下达了责令整改通知书，并采取了在绞车上贴封条等措施。
（五)发生事故的绞车及有关设备情况
新建主井临时绞车房内安装一台JTK1.6/1.2型单滚筒提升绞车（用于新建主井建井和井下技术改造工程施工）。该绞车系河南省宏发矿山机械厂假冒焦作市日安矿山设备制造有限公司拼装生产而成，由朱芳就等人于2007年4底以8万元的价格购买后，由河南省宏发矿山机械厂于2007年5月安装完毕。朱芳就等人违反国家安全生产监督管理总局《煤矿在用提升绞车系统安全检测检验规范》有关规定，在未经有关机构检测检验的情况下便将该绞车投入使用。
该绞车滚筒直径1.6米、宽度1.2米，最大静张力和最大静张力差均为45千牛；减速器为ZQ1000-31.5-7型齿轮减速器，速比为1:31.5，系江苏泰兴市星辰减速机制造有限公司于2007年2月制造；采用YR315-8交流绕线式电动机（380伏、130千瓦、739转/分钟）提供驱动力，系山西电机制造有限公司于2007年1月制造；由操作人员通过控制手柄操纵LK1-10/06型主令控制器 (生产厂家为茗东起重电器有限公司)进行电阻切除与投入，实现绞车运行的加速与减速；提升系统除过卷保护外，未安装其它保护；提升用钢丝绳型号为6×19FC-21.5-1670，系湘潭钢铁集团有限公司于2007年6月8日生产。
该绞车共有三套制动闸，其中工作闸1套，位于减速机高速端，由操作人员通过手柄控制；安全闸2套，分别由安装在滚筒上的重锤式块闸和安装在电动机端的弹簧式小抱闸构成，由操作人员通过操作台上的紧急制动脚踏开关和紧停按钮控制。
该绞车开始投入使用时配备1吊桶。2008年4月，吊桶被更换为GS1/6/1/1型罐笼（自重2203公斤，底板有效面积为2.3平方米，每次最多允许乘12人），配套安装FZA-10型防坠器。
2008年6月中旬，该绞车滚筒和减速器之间的联轴器右侧挡板联结螺栓被拉断，挡板脱落。之后，挡板未再安装，联轴器外齿轴套齿轮长期露出联轴器外壳10毫米以上，一直运行至事故发生。
二、事故经过和抢险救灾情况
（一）事故经过
济煤八矿2008年7月10日零点班，有11人在新建主井井下作业。2008年7月10日凌晨4-5时，新建主井零点班绞车司机王改丽发现绞车联轴器外齿轴套齿轮露出联轴器外壳约30毫米后不敢再开动绞车。施工单位现场负责人包劲松和管理人员陈小平得知情况并到现场察看后认为绞车可以继续使用。陈小平等人使用电钻和锤子将绞车联轴器复位后又继续让王改丽开动绞车。绞车开动过程中，因联轴器经常出现滑脱，造成绞车多次停止运行。8时左右，八点班绞车司机赵小娜接班上岗，此时联轴器滑脱现象已经很严重，滑脱长度达30毫米以上，陈小平和其他几名工人不时的用锤子和撬杠将联轴器复位以使绞车得以运行。8时20分左右，5名八点班工人乘上罐笼，到达新建主井井底后去维修水泵，7月10日零点班的11名工人则乘上罐笼准备升井下班。赵小娜接到提升信号后，开始开动绞车提升罐笼，此时陈小平手拿撬杠一直在联轴器旁，试图用撬杠阻止联轴器滑脱。当罐笼提升约30米时，赵小娜听到绞车电机发出“哼哼”的声音并发现绞车运转不动，就手拉工作闸并切断电源，实现安全制动，使罐笼悬停。这时，陈小平见绞车联轴器内齿轴套滑脱严重，就又用撬杠将联轴器内齿轴套复位并用撬杠别住联轴器，随后骂着让赵小娜（赵小娜认为不能再开动绞车）继续开动绞车。赵小娜一边紧拉工作闸手把，以工作闸稳住滚筒，一边按下送电按钮，解除安全制动，将绞车主令控制器控制手柄推至一档档位，发现滚筒不转动后，就推至二档档位。这时，绞车联轴器旋转并瞬间滑脱至极限位置，滚筒则开始反向转动，罐笼迅速下降。赵小娜赶紧双手紧拉工作闸，但制动失效，罐笼（内有11名工人）坠落井底。同时，钢丝绳在自身重力和惯性力作用下全部坠落至井下，并带动绞车滚筒高速旋转，滚筒衬板被全部拉裂并在离心力作用下飞出。
（二）事故抢险救灾情况
事故发生后，河南省济源煤业有限责任公司立即成立事故抢险救灾指挥部，启动应急救援预案，开展抢险救援工作，并向有关部门报告了事故情况。济源市安监局于2008年7月10日9时15分接到报告后，立即通知济源市矿山救援中心救援人员赶赴事故现场，并报告济源市委、市政府和河南煤矿安全监察局及豫西监察分局、河南省安全生产监督管理局、河南省煤炭工业管理局等部门。
接到事故报告后，河南煤矿安全监察局副局长薛纯运、河南省安全生产监督管理局副局长王泽河、河南省煤炭工业管理局副巡视员王连海、济源市市长赵素萍、济源市委副书记薛兴国和副市长田志华以及有关部门负责人先后赶到事故现场指导抢险救援工作。
截止到7月10日15时50分，井下人员及遇难者遗体全部升井，抢险救灾工作结束。这次事故共造成11人死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
施工单位现场管理人员在明知新建主井绞车联轴器损坏的情况下，违章指挥，强令绞车司机冒险作业，最终导致联轴器失效，同时由于绞车安全保护不全，绞车完全失去提升动力和制动力，造成坠罐事故。
（二）间接原因
1.施工单位负责人对安全生产所必需的资金投入不足，低价购买假冒伪劣绞车，且违反国家有关规定，不经有关机构检测检验就投入使用，且在绞车联轴器损坏后不采取根本措施予以维修，长期带病运行，最终导致事故发生。
2. 施工单位负责人假冒他人名义和资质从事井下工程施工，长期不在施工现场，不履行安全管理职责，致使施工单位安全管理混乱。新建主井绞车司机未取得特种作业操作资格证上岗作业，且每班只有一名司机，不配副司机；机电设备管理混乱，不对新建主井绞车及其防护装置定期检查、维修和建立技术档案；未按照国家有关规定对井下作业人员进行安全生产教育和培训；不设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员，施工现场负责（管理）人员既无项目部经理资质，也无安全生产管理人员安全资格证。
3.河南省济源煤业有限责任公司和济煤八矿在新建主井井筒工程招标和发包过程中，不对参与竞标施工单位身份及资质进行核实，且不经过招标程序，将济煤八矿井下技术改造工程承包给既无相应资质，也不具备基本安全生产条件的施工单位。同时，对施工单位的安全生产监督管理工作不到位，经过多次安全检查未发现新建主井绞车没有经过有关机构检测检验的基本情况，也未发现绞车司机无证上岗和绞车联轴器损坏等事故隐患。尤其是济煤八矿对井下技术改造工程安全管理工作以包代管，既不履行安全监管职责，也未派人员对施工现场进行安全管理。
4.济煤八矿在未经有关部门批准的情况下，擅自进行矿井技术改造工程建设，且无视政府有关部门监管，拒不执行有关部门下达的停止施工和事故隐患整改指令，长期在存在重大事故隐患的情况下违法进行矿井技术改造工程建设。
5.济源市煤炭管理部门对济煤八矿和施工单位安全监督管理不到位，未采取有效措施制止济煤八矿在未经有关部门批准的情况下擅自进行矿井技术改造工程建设的违法行为，未督促消除济煤八矿井下技术改造工程施工过程中存在的事故隐患；济源市安全生产监督管理部门行使其综合安全生产监督管理职责不到位，没有及时督促、协调有关部门对济煤八矿和施工单位存在的违法行为和事故隐患进行有力查处。
（三）事故性质
经过对事故的调查分析，认定河南省济源煤业有限责任公司八矿“7.10”重大坠罐事故是一起责任事故。
四、对有关责任者的处理意见
（一）对有关责任人的处理
8人被依法移送司法机关依法追究刑事责任，另外还有8人被给予党政纪处分。
（二）对济煤八矿和施工单位的行政处罚
按照《河南省人民政府办公厅关于对登封市郑州广贤工贸有限公司新丰二矿等煤矿实施关闭的通知》（豫政办〔2008〕94号）的要求，济煤八矿由济源市人民政府予以关闭。另外由河南煤矿安全监察局豫西监察分局依据有关法律法规对济煤八矿和施工单位实施行政处罚。
（三）对生产、贩卖假冒伪劣绞车厂家的处理
由济源市有关部门对生产、贩卖假冒伪劣绞车厂家依法查处。
五、防范措施
（一）济源市煤矿企业及矿井工程施工单位必须确保安全生产所必须的资金投入，购买正规厂家生产的煤矿机电设备，并按照有关规定申请检测检验，在未通过有关机构监测检验合格前不得投入使用；必须按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等有关要求，加强事故隐患排查治理工作，消除机电设备带病运行等事故隐患，杜绝违章指挥、冒险作业行为。
（二）济源市煤矿企业及矿井工程施工单位要对矿用提升设备进行经常性专项检查，特别是对隐蔽性较强的绞车联轴器等关键部件要逐台检查，发现存在挡板松动、螺栓拉断或脱扣等情况的，要立即停止使用，认真查找原因，及时维修更换；要立即查清正在使用JTK系列绞车的来源，凡发现假冒其它厂家生产的，必须立即停止使用并报告有关部门依法处理。
（三）济源市煤矿企业要深刻吸取事故教训，严格按照规定程序进行井下工程招标和发包工作，认真核实参与竞标施工单位的身份和资质，并立即重新核查正在本矿从事矿井工程施工单位的身份和资质，一经发现假冒他人名义和资质从事矿井工程施工的，必须依法解除施工合同，同时报告有关部门对其严厉处罚。同时，必须加强对矿井工程施工单位的安全监督管理，严禁对矿井工程建设安全生产工作以包代管，发现施工单位存在的重大事故隐患的，要立即要求施工企业停止施工并报告有关部门。
（四）济源市人民政府要督促煤炭管理、安全生产监督管理等有关部门按照其职责做好以下工作：一是对未按有关程序批准擅自建设的煤矿，一律责令停止施工并予以处罚，拒不执行的，依法吊销其采矿许可证和实施关闭；二是对煤矿在用安全设备进行经常性专项检查，依法查封、扣押未按照国家有关规定检测检验的煤矿在用安全设备，情节严重的，依法责令停产整顿。三是加大煤矿井下作业人员安全教育培训检查，并充分利用现代科技手段，通过建立和利用安全教育培训和特种作业人员信息数据便携查询系统，及时发现未经安全教育培训就从事井下作业和特种作业人员无证上岗的违法行为并依法处理。四是对不具有相应资质、不具备安全生产条件、假冒他人名义和资质参与矿井工程建设或者擅自将工程转包的施工单位依法严厉处罚，并清除出矿井工程建设市场领域。五是进一步开展隐患排查治理工作，严厉打击违章作业、违章指挥和违反劳动纪律行为，将重大煤矿事故消灭在萌芽状态。