2006年5月6日20点45分，一建公司第63工程处周庄项目部发生一起提升运输（伞钻坠落）死亡事故，死亡2人。事故直接经济损失共计53.4万元。
统计属别：矿建施工
发生时间：2006年5月6日20点45分
发生地点：周庄煤矿一坑主井距井底约10米处
事故类别：运输（伞钻坠落）
事故性质：责任事故
严重级别：一般事故（死亡2人）
经济损失：直接经济损失53.4万元
伤者简况：赵某1，男，32岁，掘进工，本工种工龄3个月，农民工，岗前安全教育
赵某2，男，38岁，掘进工，本工种工龄3个月，农民工，岗前安全教育
一、事故经过：
该矿井施工设计为单钩提升，伞钻在打眼时采用十吨葫芦悬吊在上层盘下（该伞钻为六臂钻，自重5.3吨，高3.3米），打钻结束后，用提升钩头替换十吨葫芦将伞钻提至井上。
2006年5月6日15时10分，队长召开班前会，当班人员共计11人。布置了当班任务：打眼。工作中的安全注意事项：注意上下提钻时小心挂盘；注意风水管路，避免伤人；支钻时一定要支稳，防止歪倒；上、下吊桶时要系好安全带。班前会后，15时20分当班工人下井，先开始排干井底积水。16时25分开始下伞钻打眼，大约19时左右井下打眼结束，准备收伞钻，副班长安排赵某1爬到伞钻上端摘挂绳套（首先应戴好安全带，将主绳套挂在提升钩头上，并加防脱绳套，提升钩头稍微上提，待主提绳套受力且葫芦绳套松驰后，将葫芦绳套摘下）。在实际操作过程中，赵某1爬到伞钻上端后未按要求将保险带挂在钩头安全绳套上，也未按要求将主绳套摘挂到钩头保险卡子内（绳套的一端挂到位，另一端挂钩头尖上），也未使用钩头保险绳，便匆匆要求发信号提升。副班长随即发出提钻信号，大约20时42分开始提钻，在提升过程中（伞钻下端距井底约6.7米）挂在钩头尖上一端的绳套脱落，绳套从伞钻吊环中抽出（吊环孔内径为70×100毫米）。伞钻坠落后砸在井底赵某2身上，当场死亡。在伞钻上作业的赵某1坠落井底，身受重伤，同班其他人员迅速将其送至地面，项目部领导安排人员将赵某1立即送往医院，经抢救无效于2006年5月6日22时02分死亡。
二、事故原因分析
（一）直接原因：
1、赵某1在挂主提升钢丝绳套时,虽将一头挂在提升钩头上,但另一头没有和钩头挂牢,造成主提升钢丝绳套一头和提升钩头脱落,致使主提升钢丝绳套从伞钻吊环中抽出。
2、未按《起吊伞钻专项措施》的要求在主提升钢丝绳套和钩头上打防脱保险钢丝绳，造成伞钻坠落。
3、虽带有保险带，但没有在主提升钩头上生根，造成本人从伞钻上坠落至工作面。
（二）间接原因：
1、公司没有把集团公司4月29日视频会议及[2006]197号文件精神落到实处，特别是在立井防坠专项治理中，没有做到举一反三。
2、处领导安全责任意识不强，安全工作不深、不细，集团公司4月29日视频会议和公司4月30日安全办公会精神落实不到位。在周庄项目部停工期间且传真机不能使用的情况下，没有把集团公司197号文件及时传达到项目部。
3、周庄项目部组织观念和安全意识极其淡薄。项目主要负责人有令不行，有禁不止。由于甲方原因该项目停工17天，在向处请示项目开工没有得到批准的情况下，擅自决定在“五一”黄金周期间开工。
4、项目部和队领导没有严格执行下井带班制度。发生事故时只有副班长一人在井下工作面。
5、风筒口距工作面20米，超出施工作业规程的规定，造成工作面作业环境差，能见度低，影响正常作业。
6、安全培训不到位，职工素质低。具体表现在，赵某在悬挂主提升钢丝绳套时，既没有按起吊伞钻专项措施操作，又没有进行认真检查。
7、必要的通讯设施不畅通。如传真机不能使用，也没有及时维修，致使有关文件不能及时传达到施工现场。
8、该项目时开时停，使人员产生麻痹情绪。
三、事故教训和防范措施
（一）认识不到位，责任不落实。必须牢固树立中央企业安全责任意识，认真贯彻落实中央和集团公司关于安全生产的指示精神，真正从思想上充分认识安全生产工作的极端重要性，牢固树立安全第一的思想和安全发展理念，落实各级领导的安全责任。始终本着对国家、对集团公司、对广大职工生命健康高度负责的态度，踏踏实实抓好本单位安全生产工作。
（二）立井施工必须以提升、吊挂、防坠为重点。严格复工前的危险因素辨识和排查，创造良好的安全环境，强化施工现场的安全管理。要举一反三，杜绝“低标准、老毛病、坏习惯”等“三违”现象，
（三）制度不落实，技术措施管理和执行不到位。必须严格执行《煤矿安全规程》、《施工作业规程》和《技术操作规程》及各项安全管理制度，技术措施必须严谨，并落实到每一个岗位和每一个人。
（四）严格执行领导干部下井带班制度。认真履行带班职责，及时解决施工现场存在的安全隐患和各种问题，真正树立安全重点在井下，解决问题在现场的观念。
（五）认真落实安全生产责任制，狠抓责任落实。杜绝有令不行，有禁不止，抓不落实的事，追究不落实的人。
（六）加强对农民工安全培训和职工队伍建设。加强实际操作技能培训，增强安全培训的针对性，把安全教育培训工作做深、做细、做到位，提高职工的安全素质。
（七）“魔鬼就在细节中”，挂绳套是个细节，但忽视细节就会酿成大祸。
（八）加强劳动用工管理，避免有亲属关系的人员同时在井下作业。
四、事故责任分析及对责任者的处理
（一）赵某1，周庄项目部职工，农民工，群众。在挂伞钻与主钩头联结的钢丝绳套时，没有挂牢，没有使用保险绳套固定，造成在提升过程中钢丝套一头和主钩头脱落，致使钢丝绳套从伞钻吊环中抽出，伞钻坠落井底；违章将保险带挂在钢丝绳套上，违章乘伞钻上下，造成本人在伞钻与主钩头脱落时随伞钻坠落至工作面，造成该事故的发生，对事故负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）周庄项目部副班长，农民工，群众，当班安全生产第一责任人。在提升伞钻过程中，没有及时制止赵某2站位不对；没有及时反映和解决伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按规章操作问题；没有及时发现和纠正违章将保险带挂在钢丝绳套上，违章乘伞钻上下等安全隐患，造成该事故的发生，对事故负有主要责任。决定给予辞退。
（三）周庄项目部班长，农民工，群众，本班安全生产第一责任人。没有及时反映和解决伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按规章操作问题；没有及时发现和纠正违章将保险带挂在钢丝绳套上，违章乘伞钻上下等安全隐患，致使安全隐患长期存在；在现场没有给工人准备上、下伞钻的梯子，为工人随伞钻上下提供条件，造成该事故的发生，对事故负有主要责任。决定给予辞退。
（四）周庄项目部矿建队队长，当班跟班，长期合同工，群众，本队安全生产第一责任人。没有及时发现和解决伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按规章操作问题；没有及时发现和纠正违章将保险带挂在钢丝绳套上，违章乘伞钻上下等安全隐患。作为跟班队长，没有盯住关键岗位，造成该事故的发生，对事故负有主要责任。决定给予其行政留用察看一年的处分。
（五）周庄项目部矿建队副队长，长期合同工，群众，主管全队的安全工作。没有发现伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按规章操作问题；也没有发现违章将保险带挂在钢丝绳套上，违章乘伞钻上下等安全隐患，对事故负有主要责任。决定给予行政撤职处分。
（六）周庄项目部副经理，长期合同工，中共党员，主管项目部的机电和安全管理工作。没有发现和解决伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按规章操作的安全隐患。明知存在工人经常违章将保险带挂在钢丝绳套上，违章乘伞钻上下等安全隐患，不及时采取措施，致使安全隐患长期存在，对事故负有主要责任。决定给予行政撤职处分。
（七）周庄项目部副经理，长期合同工，中共党员，主管项目部的技术管理和安全技术培训工作。在制定的《周庄项目部安全技术综合专项措施》中，对工人在伞钻入井和提升过程中如何操作的规定不详细、不具体，造成工人无所适从，随意操作。在安装防脱保险钢丝绳套时，没有制定操作安全措施，工人不知如何操作。对职工的安全教育和培训不够，致使职工安全技术素质低，安全意识差，违章作业现象时有发生，对事故负有重要责任。事故发生后，擅自修改《周庄项目部安全技术综合专项措施》，向事故调查组提供虚假情兄，决定给予行政记大过处分。
（八）周庄项目部经理，长期合同工，群众，主管项目部全面工作。在要求制作伞钻与主钩头联结钢丝绳套时，没有专项设计，只是考虑井口甩伞钻方面的问题，没有考虑井下职工摘、挂伞钻操作的安全与方便；在绳套投入使用后没有认真调研其安全性和实用性，没有发现和解决伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按规章操作的安全隐患，致使工人不得不违章将保险带挂在钢丝绳套上；在向处请示项目开工没有得到批准的情况下，擅自决定开工；没有落实领导干部下井带班制度和事故隐患排查制度。对事故负有主要责任。决定给予行政撤职处分。
（九）周庄项目部党支部副书记，长期合同工，中共党员，主持周庄项目部的党务工作，分管宣传教育和培训工作。对职工的安全教育和培训不够，致使职工安全技术素质低、安全意识差，违章作业现象屡见不鲜，对事故负有重要责任。决定给予其党内警告处分。
（十）处派周庄项目部安全监察员，项目部安监站长，长期合同工，群众，主管项目部的安全检查工作。在知道伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按章操作和工人经常违章将保险带挂在钢丝绳套上的情况下，认为不会发生事故，不安排处理，也不向项目部及处安监部门反映，致使安全隐患长期存在，工作失职。对事故负有主要责任。决定给予其行政撤职处分。
（十一）处原总工程师，长期合同工，中共党员，分管全处的技术工作。对《周庄项目部安全技术综合专项措施》的审批把关不严，没有及时纠正《措施》中对工人在伞钻入井和提升过程中如何操作的规定不详细、不具体、不可操作的安全隐患，对事故负有主要管理责任。对安全技术措施管理不严，在事故发生后提供不出项目部向工程处审批备案的安全技术措施原件，决定给予其行政警告处分。
（十二）处原处长，长期合同工，中共党员，主持行政全面工作，该处安全生产第一责任者。对周庄项目部安全管理不力，负有领导责任，决定给予其行政警告处分。
（十三）处党委书记、副处长，长期合同工，中共党员，主持党委全面工作。对安全生产宣传教育工作重视不够，负有领导责任，决定给予其行政警告处分。
[点评]
这是一起因管理混乱、忽视安全、违章指挥、违章作业造成的责任事故。可以看出安全技术措施编写不细、事故隐患得不到发现和及时排除；复工前的危险因素辨识和排查不彻底、干部下井带班制度不落实；职工缺乏安全知识、自我保护能力差；未经批准，擅自在“五一”黄金周期间开工是造成这起事故的主要原因。
安全生产事故绝大多数是由于隐患造成的。坚持预防为主，防患未然，对事故隐患的及时发现和排查治理，是安全管理工作的重点。
另外，应引起重视的是教训是加强劳动用工管理，对新从业的人员的安全教育培训要到位。这起事故遇难的是亲哥俩，在组织施工时避免有亲属关系的人员同时在井下作业。