2008年4月30日下午15点18分左右，杭州华东钢结构制造有限公司承建的金海湾船业有限公司三期分段装焊车间工程在安装制动桁架作业过程中，发生一起高处坠落生产安全事故，造成1人死亡。接到事故报告后，市安全监管局、市城建委、市监察局、市公安局、市总工会等部门组成了事故联合调查组并邀请市检察院派员参加，对该起事故进行了调查。现将调查处理情况公示如下:
一、事故基本概况
金海湾船业有限公司三期分段装焊车间工程位于金海湾公司北区，2007年12月8日，杭州华东钢结构制造有限公司和舟山金海湾船业有限公司签订了金海湾三期分段装焊车间施工承包合同,2007年12月进场施工。
2008年4月30日下午13时左右，在金海湾船业有限公司三期分段装焊车间工程施工过程中，杭州华东钢结构制造有限公司安装队队长徐某指派施工员鄢某安装金海湾船业有限公司三期分段装焊车间高跨行车梁H轴。接到工作安排后,鄢某安排管建木班组工人莫某、余某、徐某、周某、沈某（吊车司机）等六人安装H轴交13、14轴之间的制动桁架。莫某、余某、徐某、周某等四人顺着装焊车间花架柱子爬到行车梁处，四人分成两组，徐某和周某一组，站在行车梁顶端的桁架上，距离地面约24M，莫某和余某一组在距离徐、周组约2M的对面下一层平台上，距离地面约20M。当时莫、余两人把安全带一端扣在花架构件上，而徐、周二人的安全带一端未扣在生命线或固定构件上。作业到下午14时40分左右，周某上面的工作告一段落，便顺着花架柱子往下爬，换位到较低的工作面（上下工作面落差约4M）休息。15时10分左右，徐某站在原位桁架上，用麻绳吊拉一块连接铁板（约3.5KG），站在底下的小工帮徐某固定好连接板后就离开了现场。由于高处作业，当天风力较大，导致吊连接铁板的麻绳摇晃，即将吊拉到花架檐梁时，麻绳和原本用来吊东西的钢丝绳缠绕在一起，徐某不能很好的使力，自言自语地说拉不动。周某见状便一手扶着钢构梁，一手去钩麻绳，并慢慢沿着花架上15公分宽的檐梁挪动脚步，先后钩了两次都没有够着麻绳，之后他又往前挪了些脚步，因重心不稳从大约20M高的花架檐梁坠落到地面。
事故发生后，吊车司机沈某从作业面下面停着的吊机里赶紧跑到周某坠落的地点，莫某等三人也立即从高处沿花架爬下来，一边向周围呼叫，其他的现场作业工人在听见呼叫后随即跑过来，徐某马上电话联系交通工具和120，距离现场不远处停着一辆金海湾的皮卡车，其他员工立即将伤者抬至车上，送至码头，用船送到高亭，已等在高亭码头的120救护车赶紧将周某送至岱山县人民医院。当天下午16时50分左右，周某经医院抢救无效死亡。
二、事故性质和原因：
经过认真调查取证，调查组认为舟山金海湾船业有限公司2008年4月30日发生的死亡事故是一起生产安全责任事故,导致这一事故的直接原因是周某安全意识淡薄，高处作业未挂好安全带，未采取有效的安全防护措施，在钢结构车间的花架檐梁上作业时重心不稳坠落到地面，造成颅脑挫裂伤死亡。
三、事故责任追究
周某安全意识淡薄，高处作业未挂好安全带，未采取有效的安全防护措施，在钢结构车间的花架檐梁上作业时重心不稳坠落到地面，造成颅脑挫裂伤死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于周荣贵在事故发生后死亡，不再追究相关责任。
杭州华东钢结构制造有限公司承接未取得建筑工程施工许可证的建设项目，施工作业现场未设置上下通道，未落实高处作业安全防护措施，未落实从业人员的安全生产教育培训。违反了《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》有关规定，对事故的发生负有主要责任，建设行政主管部门根据有关法律法规进行了处理。
杭州华东钢结构制造有限公司金海湾三期分段装焊车间工程项目经理沈某未督促、检查该施工项目的安全生产工作，及时消除作业现场未设置上下通道、工人高处作业安全防护措施不到位等事故隐患。违反了《安全生产法》、《安全生产违法处罚办法》有关规定，对事故发生负有领导责任，安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
杭州华东钢结构制造有限公司金海湾三期分段装焊车间工程项目安装队队长徐某，对钢结构施工过程中施工作业现场未设置上下通道、工人高处作业安全防护措施不到位等事故隐患不及时采取措施予以消除。违反了《安全生产违法处罚办法》有关规定，对事故发生负有主要责任，安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
浙江建效工程监理有限公司指派不具备总监资格的徐某担任金海湾三期分段装焊车间工程总监，对施工作业现场安全监理不到位。违反了《建设工程安全生产管理条例》有关规定，对事故发生负有主要责任，建设行政主管部门根据有关法律法规进行了处理。
舟山金海湾船业有限公司未按规定在三期分段装焊车间工程开工前到有关部门办理建筑工程施工许可证，将工程发包给施工单位。违反了《安全生产法》、《建筑法》有关规定，对事故发生负有主要责任，安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
舟山金海湾船业有限公司赵某对金海湾三期分段装焊车间工程施工作业现场未设置上下通道、工人高处作业过程安全防护措施不到位等安全事故隐患未及时消除。违反了《安全生产违法处罚办法》有关规定，对事故发生负有主要责任，安全生产监管部门对其违法行为予以了行政处罚。
四、事故防范措施
（一）杭州华东钢结构制造有限公司在两个月内连续发生2起同类型生产安全死亡事故，要进行深刻反思，切实落实安全防范措施，严格按《建筑法》等法律法规规定承建工程项目，加大安全管理工作力度，确保工程施工安全。要加强施工现场安全生产管理，加强对职工的安全教育培训工作，认真落实有关国家标准、行业标准规定的安全生产要求，防止类似事故的再次发生。
（二）金海湾船业有限公司要认真吸取这次事故教训，举一反三，要严格按《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规办理建设工程施工许可证，要进行一次安全生产大检查，组织公司管理人员再次进行相关法律、法规的学习，查找公司内部安全生产薄弱环节，采取有效措施，防止安全生产事故的再次发生，并将整改措施和落实情况报建设行政主管部门和安全生产监管部门。
（三）岱山县长涂镇今年以来已经发生3起安全生产事故，死亡3人，金海湾船业有限公司和杭州华东钢结构制造有限公司在两个月内连续发生2起同类型生产安全死亡事故，长涂镇政府和岱山县建设局，要切实履行监管职责，加强监管力度，预防和减少生产安全事故的发生。