(一)事故经过
黄丹电站7月1日发电后,需要拆除施工用的三台门机,前两台(2、3号)已安全顺利拆除。11月24日开始拆除一号10/30T圆筒式高架门机,到27日为止,已将门机回转平台以上的配重、钢绳、臂杆、电器盘柜、卷扬机、人字架等拆完。11月28日上午,拆卸小组现场指挥尹某某安排许某某带领其他4名职工拆除门机旋转平台底座与门机圆筒塔身固定的连接螺栓,并交代一定要留保护螺栓。许某某等人上工作面后,在施吊拆除的四立方吊车没有就位的情况下,很快将所有连接螺栓(36颗)全部拆完,拆完后5人都上平台休息。由于平台本身是前轻后重、受力不均的悬臂结构,连接螺栓全部拆除后,平台失稳,于10时21分倾翻,平台上休息的5名职工也随平台坠落。其中1人当即死亡,2人在抢救转运过程中相继死亡,2人受伤住院。
(二)事故原因
1、直接原因:指挥失误和严重违章作业。现场指挥在起吊设备没有就位吊住旋转平台的情况下,安排拆卸稳定平台的连接螺栓,属指挥失误。拆卸人员在拆除过程中又未按指挥的要求留保护螺栓,拆完后又缺乏自我保护意识约束到毫无约束的平台休息,属严重违章作业。
2、间接原因:
(1)拆除组织指挥工作混乱,安全措施不力。从拆除开始到事故发生并无统一指挥,各负责人只管自己范围内的事情,造成各个施工环节失调。拆除门机虽然也编制了技术安全措施,但十分粗糙,针对性不强。实施前又未作详细的技术交底,实施中也没有开过碰头会和班前会。
(2)领导思想麻痹。在拆除1号门机前,黄丹项目部已安全拆除了2号门机,而前两台拆除的难度远比1号机大得多。因此,从公司到工区各级领导对拆除1号机有轻微的麻痹思想,对现场拆除的具体工作没有亲自过问、督促、检查。安全监察在实际拆除工作中没有到位。
3、主要原因:拆除指挥者工作混乱,安全措施不力。
(三)预防措施
1、组织职工从事故中吸取教训。发动职工对安全管理工作中的存在问题提出意见,并结合各自的工作岗位查找事故隐患,提出整改措施。
2、组织门机拆除组所有人员召开事故现场会,并将此事故的发生经过、原因分析向机械作业人员介绍、讲解、组织学习讨论,从中吸取经验教训。
3、重新编制门机拆除技术方案及安全措施,要明确责任和安全职责,经总工审批召集所有参与拆卸的人员进行详细的技术交底。
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